Valutazione e trattamento dell’endometriosi …

Valutazione e trattamento dell'endometriosi ...

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Endometriosi, che colpisce fino al 10 per cento delle donne in età riproduttiva, è la presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. E ‘più comune nelle donne con dolore pelvico o infertilità ([corretto] 70 al 90 per cento e il 21 al 40 per cento, rispettivamente). Alcune donne con endometriosi è asintomatica, mentre altri presentano sintomi quali dolore debilitante pelvico, dismenorrea, dispareunia, e diminuzione della fertilità. La diagnosi di endometriosi nelle cure primarie è prevalentemente clinica. Il trattamento iniziale comprende agenti comuni utilizzati per dismenorrea primaria, come i farmaci antinfiammatori non steroidei, combinazione di estrogeni / progestinici contraccettivi, o solo progestinico contraccettivi. Ci sono alcune prove che questi farmaci sono utili e hanno pochi effetti collaterali. Rinvio ad un ginecologo è necessario se i sintomi persistono o il paziente non è in grado di rimanere incinta. La laparoscopia è comunemente utilizzato per confermare la diagnosi prima di ulteriori trattamenti vengono perseguiti. Ulteriori trattamenti includono analoghi di rilascio delle gonadotropine ormone, danazolo, o la rimozione chirurgica di tessuto endometriale ectopica. Questi interventi possono controllare i sintomi in modo più efficace rispetto ai trattamenti iniziali, ma possono avere effetti negativi significativi e limiti di durata della terapia.

Endometriosi è definita come la presenza di cellule ghiandolari endometriali e / o stromali di fuori della cavità uterina. Ci sono generalmente tre presentazioni cliniche distinte: l’impianto dell’endometrio superficialmente sul peritoneo; endometriale cisti ovariche allineati (cisti cioccolato) o endometriomi; e noduli endometriosici (un complesso, massa solida di endometriale, adiposo e tessuto fibromuscolare trovato tra il retto e la vagina) .1 Tuttavia, ulteriori studi laparoscopica del peritoneo anche hanno dimostrato lesioni nonclassic, come vescicole chiare, vescicole rossi, o al microscopio disease.2 Tipicamente, il tessuto endometriale ectopica si trova all’interno del bacino (Tabella 1) .3 Anche se riportato in quasi tutti i sistemi di organi, la deposizione extrapelvica è estremamente raro.

L’endometriosi è generalmente considerata una malattia benigna. Tuttavia, diversi studi di coorte di grandi dimensioni suggeriscono che l’endometriosi è un fattore di rischio indipendente per il carcinoma a cellule chiare e carcinoma.4 ovarico endometrioidi

SORT: raccomandazioni chiave per PRATICA

L’ecografia transvaginale è la modalità di imaging preferito per le donne con sospetta endometriosi.

Ovulazione terapie di soppressione, come i contraccettivi orali e analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine, sono efficaci nel trattamento del dolore endometriosi.

Eziologia

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Sebbene le donne con endometriosi hanno maggiori volumi di sangue mestruale riflusso e tessuto endometriale, 8 la maggior parte delle donne hanno qualche componente della mestruazione retrograda. Il gene inibitore dell’attivatore del plasminogeno ha dimostrato di aumentare la probabilità di impianto dell’endometrio dopo menstruation.6 retrogrado

Epidemiologia

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L’endometriosi è una malattia estrogeno-dipendente che colpisce prevalentemente donne in età riproduttiva, con la più alta incidenza tra le donne da 25 a 29 anni di age.11 La prevalenza di endometriosi nella popolazione generale è difficile da valutare con precisione, perché alcune donne con la malattia hanno limitato o nessun sintomo. Alcuni studi suggeriscono che colpisce fino al 10 per cento del Women.12 in età riproduttiva [corretto] L’endometriosi viene diagnosticata in 21 a 40 per cento delle donne con infertility13 e nel 70 al 90 per cento delle donne con pain.14 pelvico cronico

Negli Stati Uniti, l’endometriosi è la terza causa di hospitalizations.15 ginecologica Si stima che la malattia porta a 2801 $ in spese sanitarie e $ 1023 in perdita di produttività sul posto di lavoro per annually.16 paziente In un sondaggio nazionale, il 50 per cento delle donne con endometriosi riportato trascorrere intere giornate a letto nel corso degli ultimi 12 mesi a causa della condizione, con una media di 17,8 giorni trascorso in bed.17

Fattori di rischio

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E ‘stato riportato che il rischio di endometriosi è sei volte superiore nei parenti di primo grado di donne con grave endometriosis.9 Tuttavia, uno studio caso-controllo più recente ha dimostrato che l’impatto familiare sull’incidenza dell’endometriosi non è significant.18

Presentazione clinica

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La presentazione clinica di endometriosi è molto variabile e va da debilitante dolore pelvico e infertilità a nessun sintomo. La tabella 3 elenca i sintomi e le comorbidità che sono associati con alti tassi di endometriosis.23 In un ampio studio caso-controllo nel Regno Unito, il 73 per cento delle donne con endometriosi hanno riferito dismenorrea, dolore addominale o pelvico, o menorragia, rispetto al 20 per cento delle donne senza le disease.23 Molte donne con endometriosi presente con sintomi non specifici, come la cronica mal di schiena o dolore addominale, che può ritardare la diagnosi. Tabella 4 include la diagnosi differenziale dei sintomi più comuni di endometriosis.5 Ci vuole una media di 11,7 anni per l’endometriosi ad essere diagnosticato in una donna con symptoms.24

Sintomi e comorbidità associate con alti tassi di endometriosi

Allo stesso modo, oggettivi risultati dell’esame fisico sono limitati e non specifica. Anche se molte donne con endometriosi avranno normali risultati dell’esame, alcuni si esporrà tenerezza del fornice posteriore, il movimento limitata dell’utero o delle ovaie, o una massa annessiale. Alcune donne avranno tenerezza diffusa su esame pelvico. Tuttavia, nelle donne in fase di valutazione per l’infertilità, nodularity uterosacrale con tenerezza associata è patognomonico per endometriosis.25

Diagnosi

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La diagnosi di endometriosi nelle cure primarie è inizialmente clinica e si basa sui risultati di storia ed un esame obiettivo. conferma istologica di solito è raggiunto con l’individuazione di cellule endometriali extrauterine in laparoscopia. test diagnostici meno invasivi sono perseguiti. ecografia transvaginale in grado di rilevare in modo affidabile endometriomi cistica (sensibilità 89 per cento, 91 per cento specificità) ed è considerata la modalità di imaging di scelta, 26. 27 anche se il test non rileva in maniera affidabile endometriale impianti più piccoli. L’antigene 125 saggio di cancro è stato ampiamente studiato, ma una grande revisione sistematica di 23 studi mostra limitata valore complessivo nella diagnosi di endometriosi. L’antigene 125 livello di cancro è spesso elevata nelle donne con endometriosi, ma la sua specificità per la malattia è low.28 risonanza magnetica anche viene esplorato, in particolare per rectosigmoid profondo e ureterale infiltrante lesioni, ma non è uno strumento diagnostico standard a causa di il suo basso sensitivity.29

La diagnosi di endometriosi nelle cure primarie è inizialmente clinica e si basa sui risultati di storia ed un esame obiettivo.

Trattamento

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ANTIFIAMMATORI NON STEROIDEI

Una revisione Cochrane ha valutato i FANS nel trattamento dell’endometriosi, ma incluso solo uno studio randomizzato controllato (n = 24), che ha confrontato naprossene con placebo.30 Non c’era differenza nella riduzione del dolore tra il naprossene e placebo, e non vi era alcuna prova che uno FANS è superiore.

FANS sono spesso tentato prima, perché sono favorevoli nelle donne con dismenorrea primaria, sono disponibili al banco, e sono relativamente sicuri. Anche se l’endometriosi è una condizione di dismenorrea secondaria, sembra ragionevole considerare FANS come trattamento di prima linea nelle donne con sospetta endometriosi.

COMBINAZIONE CONTRACCETTIVI estrogeni / progestina

Un piccolo, prospettico, non in cieco, studio di coorte ha confrontato l’anello vaginale etinilestradiolo / etonogestrel (Nuvaring) con la patch norelgestromina / etinilestradiolo transdermico (Ortho Evra) nei pazienti con endometriosis.39 Sebbene l’uso continuo di entrambi i trattamenti ridotto il dolore, l’anello era superiore per dismenorrea. La soddisfazione del paziente sembrava anche più elevati nei pazienti che usano l’anello. L’uso continuo di questi trattamenti ha provocato più emorragia da rottura rispetto a uso ciclico.

CONTRACCETTIVI progesterone SOLO

Medrossiprogesterone (orale [Provera] o iniezione deposito [Depo-Provera]) può migliorare i sintomi di endometriosi rispetto ai placebo.33 Due studi che confrontano un deposito di medrossiprogesterone-dose più bassa (Depo-Provera subq) con il leuprolide analogo del GnRH (Lupron) hanno mostrato paragonabile miglioramento pain.34. 40 Entrambi gli studi hanno indicato che deposito di medrossiprogesterone ha provocato meno perdita ossea e gli effetti avversi ipoestrogenico di leuprolide; tuttavia, deposito etichette medrossiprogesterone includono Stati Uniti Food and Drug Administration in scatola avvertenze per perdita di massa ossea. Due studi di confronto dienogest (un nuovo progestinico selettivo che non è ancora disponibile negli Stati Uniti) con analoghi del GnRH anche mostrato un miglioramento paragonabile a pain.41. 42

Un piccolo studio ha dimostrato che l’impianto sottocutaneo etonogestrel (Implanon) è stato efficace come deposito di medrossiprogesterone per l’endometriosi pain.43 piccoli studi non randomizzati hanno dimostrato un possibile miglioramento del dolore endometriosi con il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (Mirena) .33. 35

Di rilascio delle gonadotropine analoghi dell’ormone

Se FANS e contraccettivi ormonali sono inefficaci, il passo successivo è il trattamento con un analogo del GnRH, come leuprolide o Goserelin (Zoladex). La terapia analogo del GnRH downregulates ghiandola pituitaria, con conseguente la menopausa medica, 44 e ha dimostrato di migliorare il dolore nelle donne con endometriosis.36 Tuttavia, la terapia provoca effetti negativi, come vampate di calore, sudorazione notturna, e la possibile perdita di tessuto osseo, in molte donne . Per attenuare i sintomi della menopausa, riprendere la terapia ormonale con estrogeni a basso dosaggio e progestinici è comune.

DANAZOL

Danazolo, un androgeno, è efficace nel trattamento del dolore pelvico associate endometriosis.37 Tuttavia, effetti avversi androgeni, come acne, irsutismo, e calvizie maschile, spesso limitano l’uso. Il farmaco ha diversi Stati Uniti Food and Drug Administration avvertenze in scatola, tra cui il rischio di trombosi e di teratogenicità.

opzioni chirurgiche

l’ablazione laparoscopica di depositi e l’asportazione di endometriomi sono opzioni per alleviare il dolore e trattare l’infertilità. L’asportazione di endometriomi migliorerà in modo più efficace i tassi di gravidanza rispetto a una tecnica di drenaggio e l’ablazione, ma ci sono poche prove sul successo del trattamento chirurgico in disease.26 avanzata. 45 Se una donna con endometriosi non desidera la gravidanza futuro e tutti i trattamenti medici e terapie chirurgiche conservative sono stati inefficaci, un intervento di isterectomia può essere eseguita.

trattamenti futuri

Diversi farmaci sono in fase di valutazione per il trattamento dell’endometriosi, tra cui mifepristone (Mifeprex); inibitori dell’aromatasi (cioè letrozolo [Femara], anastrozolo [Arimidex], e exemestane [Aromasin]); erbe medicinali cinesi; gestrinone (un derivato 19-nortestosterone che ha proprietà antiprogestazionale e antiestrogenica, non disponibile negli Stati Uniti); immunomodulatori (cioè pentossifillina [Trental] e interferone); e gli estrogeni selettivo del recettore modulators.33 L’agopuntura può anche essere efficace nel trattamento di pain.46

Gestione infertilità endometriosi-Related

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SARINA Schrager, MD, MS, è professore presso il Dipartimento di Medicina di Famiglia presso l’Università del Wisconsin Facoltà di Medicina e Sanità pubblica a Madison.

JULIANNE Falleroni, DO, MPH, è professore assistente presso il Dipartimento di Medicina di Famiglia presso l’Università del Wisconsin Facoltà di Medicina e Sanità pubblica.

JENNIFER EDGOOSE, MD, MPH, è professore assistente presso il Dipartimento di Medicina di Famiglia presso l’Università del Wisconsin Facoltà di Medicina e Sanità pubblica.

Indirizzo corrispondenza con Sarina Schrager, MD, MS, University of Wisconsin, 1100 Delaplaine Ct. Madison, WI 53715 (e-mail: sbschrag@wisc.edu). Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Autore rivelazione: Non particolarmente di carattere finanziario di rivelare.

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