tasso di sopravvivenza cancro epiglottica …

tasso di sopravvivenza cancro epiglottica ...

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ
(IMRT di testa e del collo Cancro)

ชวลิต เลิศ บุ ษ ยา นุ กูล
สาขา รังสี รักษา และ มะเร็ง วิทยา
ภาค วิชา รังสีวิทยา
คณะ แพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย

ความ ก้าวหน้า ทาง คอมพิวเตอร์ และ ภาพถ่าย ทางการ แพทย์ ไม่ ว่า จะ เป็น เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ ภาพถ่าย คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หรือ ภาพถ่าย ทาง เวชศาสตร์ นิวเคลียร์ (imaging nucleare) ใน ระยะ 2 ทศวรรษ ที่ ผ่าน มา มี ส่วน ช่วย ให้ แพทย์ สามารถ วินิจฉัย ก้อน มะเร็ง และ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ได้ แม่นยำ ขึ้น เทคโนโลยี เกี่ยว กับ รังสี รักษา ซึ่ง สามารถ เชื่อม โยง ภาพถ่าย ทาง รังสี ไป ยัง เครื่อง วางแผน การ ฉาย

รังสี (macchina pianificazione del trattamento) และ เครื่อง เร่ง อนุภาค (acceleratore lineare) ตลอด จน การ ใช้ วัตถุ กำบัง รังสี (collimatore multileaf, MLC) เพื่อ ควบคุม พื้นที่ และ รูปร่าง ของ ลำ รังสี (campo apertura) มี ส่วน ช่วย ให้ เกิด การ พัฒนา เทคนิค ใน การ ฉาย รังสี บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ ขึ้น มาก จาก การ ฉาย รังสี แบบ 2 มิติ (trattamento con radiazioni convenzionali, 2D RT) พัฒนา เป็นการ ฉาย รังสี แบบ 3 มิติ (3 dimensionale trattamento radioterapia conformazionale, 3D CRT) และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม (intensità trattamento con radiazioni modulata, IMRT) (1) โดย แพทย์ รังสี รักษา อาศัย ภาพถ่าย ทาง รังสี ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม และ กำหนด ความ เข้ม และ ทิศทาง ของ ลำ รังสี (configurazione beam) คำนวณ การ กระจาย ของ ปริมาณ รังสี (calcolo della distribuzione di dose) และ ประเมิน

แผนการ ฉาย รังสี (trattamento valutazione piano) โดย อาศัย กราฟ dose volume-istogramma (DVH) เพื่อ ช่วย บอก ความ ครอบคลุม ของ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง และ อวัยวะ ปกติ ข้าง เคียง หาก ประเมิน แล้ว ได้ แผนการ รักษา ที่ เหมาะสม จึง จะ เริ่ม ฉาย รังสี ให้ กับ ผู้ ป่วย จริง ดัง กระบวนการ ตาม รูป ที่ 1

เนื่องจาก กายวิภาค ของ อวัยวะ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ มี ความ ซับซ้อน ก้อน มะเร็ง บริเวณ นี้ เช่น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก มะเร็ง ไซนัส มะเร็ง หลัง กล่อง เสียง มัก จะ อยู่ ใกล้ กับ อวัยวะ สำคัญ ได้แก่ ประสาท ไขสันหลัง เส้น ประสาท ตา ต่อมน้ำ ลาย ซึ่ง ใน การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม ( radioterapia convenzionale) และ แบบ 3 มิติ ไม่ สามารถ เลี่ยง อวัยวะ ดัง กล่าว ทำให้ อาจ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว เช่น น้ำลาย แห้ง

(Xerostomia cronica) หรือ ไม่ สามารถ ให้ ปริมาณ รังสี สูง เพียงพอ ที่ จะ ทำลาย เซลส์ มะเร็ง ทำให้ เกิด การ กำเริบ เฉพาะ ที่ (recidiva locale) และ นำ ไป สู่ การ เสีย ชีวิต ได้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี ข้อ ได้ เปรียบ กว่า การ ฉาย รังสี แบบ 3 มิติ กล่าว คือ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม และ กระชับ กับ ก้อน มะเร็ง (dose conformità) ดี ขึ้น ทำให้ สามารถ ป้องกัน อวัยวะ ปกติ ข้าง เคียง ได้ นอกจาก นี้ ยัง สามารถ กำหนด ความ เข้ม ใน จุด ต่าง ๆ ของ ก้อน มะเร็ง ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี ต่าง ๆ กัน ซึ่ง เรียก ว่า dose di pittura หรือ simultanea boost integrato (SIB) เพื่อ ให้

ปริมาณ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง ได้ สูง ขึ้น (dose escalation) และ ทำลาย ก้อน มะเร็ง ได้ ดี ขึ้น อย่างไรก็ตาม ขั้น ตอน ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี ความ ยุ่งยาก และ ใช้ ทรัพยากร มาก จึง ควร เลือก ใช้ ใน มะเร็ง ที่ อยู่ ใกล้ อวัยวะ สำคัญ เช่น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ซึ่ง อยู่ ใกล้ ประสาท ไขสันหลัง และ ประสาท ตา มะเร็ง seni paranasali มะเร็ง บริเวณ หลัง ช่อง ปาก (cancro orofaringeo) หรือ มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ บริเวณ อื่น ซึ่ง ต้อง ฉาย รังสี บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ทั้งหมด (tutta la radiazione del collo) และ อาจ มี ปริมาณ รังสี ตก กระทบ ต่อมน้ำ ลาย มะเร็ง ดัง กล่าว นี้ จะ ได้ ประโยชน์ จาก

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มะเร็ง บริเวณ อื่น เช่น มะเร็ง กล่อง เสียง ระยะ ต้น ซึ่ง การ ฉาย รังสี แบบ เดิม สามารถ ควบคุม โรค ได้ ดี อยู่ แล้ว และ ไม่ ได้ ฉาย รังสี ถูก อวัยวะ สำคัญ หรือ การ ฉาย รังสี ต่อ ต่อมน้ำ เหลือง เพียง ข้าง เดียว ใน กรณี มะเร็ง ต่อมน้ำ ลาย parotide หรือ มะเร็ง กระพุ้ง แก้ม ไม่มี ความ จำเป็น ต้อง ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ มี บทบาท สำคัญ ใน การ วางแผน การ ฉาย รังสี ปัจจุบัน เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี ด้วย เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ (simulatore CT) เข้า มา มี บทบาท แทนที่ เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี แบบ เดิม (simulatore convenzionale) เนื่องจาก ให้ ข้อมูล ทาง กายวิภาค แบบ 3 มิติ การ ฉีด สาร ทึบ รังสี ให้ ผู้ ป่วย ช่วย ให้ แพทย์ สามารถ บ่ง บอก ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ได้ ดี ขึ้น แต่ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ มี ข้อ จำกัด ใน การ ให้ ราย ละเอียด ใน ผู้ ป่วย ที่ มี วัสดุ ทันต กรรม (dentale) หรือ โลหะ (strumento metallico) บริเวณ ช่อง ปาก เพราะ ทำให้ เกิด bistecca artefatto และ บดบัง กายวิภาค บริเวณ ช่อง ปาก ใน กรณี ดัง กล่าว MRI ช่วย บอก ข้อมูล ทดแทน บริเวณ

ดัง กล่าว ได้ เนื่องจาก ไม่ เกิด bistecca artefatto นอกจาก นี้ MRI มี จุดเด่น คือ สามารถ บ่ง บอก กายวิภาค ใน หลาย ระนาบ (multiplanare) ได้ ดี กว่า ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ ปัจจุบัน เริ่ม มี การ พัฒนา เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี ด้วย MRI (simulatore MRI) แต่ ยัง มี ราคา แพง และ อยู่ ใน ขั้น ตอน

ภาพ MRI ชนิด T1 pesate สามารถ ให้ ราย ละเอียด ของ ต่อมน้ำ เหลือง ซึ่ง อยู่ ใน ชั้น ไขมัน ได้ ดี และ หาก ใช้ ภาพ piano coronale T1weighted จะ สามารถ บอก ราย ละเอียด บริเวณ falso cavo, vero cavo, ventricolo laringeo และ pavimento della bocca ได้ (2) ใน ขณะ ที่ sagitialplane ให้ ราย ละเอียด บริเวณ spazio pre-epiglottica, paraglottic และ rinofaringe ภาพ ตัด ขวาง MRI ยัง ให้ ราย ละเอียด บริเวณ Masticator, parafaringei, retrofaringei, spazio parotide และ บริเวณ base del cranio (3)

ภาพ MRI ชนิด T2 ponderata สามารถ แยก ก้อน มะเร็ง ที่ ฝัง ตัว ใน กล้าม เนื้อ ได้ ดี วิเคราะห์ แยก ถุง น้ำ (cisti) และ ช่วย แยก ระหว่าง post-trattamento della fibrosi และ ก้อน มะเร็ง กำเริบ (4) Positron Emission Tomography (PET) เป็น ภาพถ่าย ทาง รังสี ซึ่ง แสดง ถึง metabolismo cellulare ของ โดยสาร เภสัช รังสี ที่ ใช้ คือ F18- fluorodeossiglucosio (FDG) สาร เภสัช รังสี จะ ถูก ดูด ซึม เข้า สู่ เซลล์ เช่น เดียว กับ glucosio และ ถูก fosforilare เป็น FDG-6-fosfato ซึ่ง ไม่ ถูก glicolisi ใน เซลล์ มะเร็ง ทำให้ สามารถ จับ ภาพ ของ บริเวณ ที่ มี การ captazione ของ FDG มาก ผิด ปกติ ได้ (รูป ที่ 2) แต่ เนื่องจาก ภาพ PET scan ให้ ความ ละเอียด ด้าน กายวิภาค ไม่ ดี (bassa risoluzione spaziale) จึง ได้ มี การ พัฒนา เครื่องมือ เรียก ว่า PET / TC (รูป ที่ 3 ) คือ ผู้ ป่วย นอน อยู่ บน เตียง ตรวจ เดียวกัน ผ่าน เครื่อง PET และ TAC ซึ่ง อยู่ ชิด กัน ทำให้ สามารถ รวม ภาพ PET และ TAC (registrazione di immagini) จึง ช่วย บอก กายวิภาค ของ อวัยวะ ปกติ และ ก้อน มะเร็ง ได้ ดี ขึ้น มี การ ศึกษา หลาย รายงาน แสดง ให้ เห็น ว่า PET ให้ sensibilità และ specificità สูง กว่า CT

และ MRI ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 1

PET ยัง ช่วย ใน การ ติดตาม การ รักษา เพื่อ ทำนาย การ กำเริบ เฉพาะ ที่ โดย แนะนำ ให้ ทำ PET ประมาณ 2-4 เดือน หลัง ฉาย รังสี ครบ เพราะ หาก ทำ PET ก่อน หน้า 2 เดือน พบ ว่า มี อัตรา falso negativo สูง ถึง 14-28% ( 8,9) หรือ อาจ เกิด falso positivo จาก ผล ของ การ อักเสบ จาก การ ฉาย รังสี

การ จำลอง การ ฉาย รังสี (Simulation) มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ เป็น บริเวณ ที่ สามารถ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ได้ ดี เนื่องจาก errore di installazione และ movimento organo มี น้อย มาก โดย ผู้ ป่วย จะ ได้ รับ การ immobilizzazione ด้วย termoplastico maschera ครอบคลุม ตั้งแต่ ศีรษะ ถึง หัวไหล่ และ ใช้ poggiatesta ที่ เหมาะสม ผู้ ป่วย นอน ราบ แขน 2 ข้าง แนบ ลำ ตัว ตาม รูป ที่ 4 และ หาก ต้องการ ภาพ MRI และ PET ควร ใช้ dispositivo immobizing และ เตียง ชนิด แบน ราบ (divano piatto) และ ให้ ผู้ ป่วย อยู่ ใน ท่าเดียว กับ CT simulatore ซึ่ง ช่วย ให้ การ ผสม ภาพ ระหว่าง CT และ MRI หรือ PET ทำได้ ดี ขึ้น (รูป ที่ 5)

ข้อ จำกัด ของ การ ใช้ PET ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง (target delineazione) คือ หาก ปรับ larghezza della finestra และ ต่าง กัน จะ ทำให้ ขนาด ของ ก้อน มะเร็ง (volume del tumore lordo, GTV) ต่าง กัน ซึ่ง ปัจจุบัน ยัง ไม่มี software commerciale di livello ใน เครื่อง วางแผน การ ฉาย รังสี (sistema di pianificazione del trattamento) ซึ่ง สามารถ importazione ค่า valori uptake standardizzati (SUV) จาก เครื่อง PET / TC ได้ ดังนั้น แพทย์ รังสี รักษา จึง ควร ปรึกษา แพทย์ เวชศาสตร์ นิวเคลียร์ เพื่อ ช่วย กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง และ ต้อง ระวัง fisiologica captazione บริเวณ ต่อมน้ำ ลาย กล่อง เสียง ลิ้น และ กล้าม เนื้อ scaleno และ stenocleidomastoid เพราะ ทำให้ การ แปล ผล FDG คลาดเคลื่อน (falso positivo) ใน ทาง ปฏิบัติ สามารถ ป้องกัน การ assorbimento บริเวณ ดัง กล่าว ได้ โดย ให้ ผู้ ป่วย นั่ง นิ่ง ๆ หลังจาก ฉีด สาร เภสัช รังสี FDG งด การ ออกเสียง และ ให้ ยา diazepam เพื่อ เป็น rilassante muscolare (10)

การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ (Target Volume Definition)

ICRU รายงาน ที่ 50 volumi (11) แบ่ง obiettivo เป็น 3 ขอบเขต ได้แก่

1. volume del tumore lordo (GTV) ได้แก่ ก้อน มะเร็ง ซึ่ง สามารถ เห็น หรือ ตรวจ ได้ จาก การ ตรวจ ร่างกาย และ ถ่าย ภาพ ทาง รังสี ซึ่ง อาจ แบ่ง ได้ เป็น GTV-primario (GTV-P) คือ ก้อน มะเร็ง ปฐม ภูมิ และ nodo GTV-linfatico ( GTV-N) ได้แก่ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ ตรวจ ได้ ว่า มี การ ลุกลาม ทั้งนี้ ขึ้น กับ เกณฑ์ ใน การ วินิจฉัย ทาง รังสี

2. volume bersaglio clinico (CTV) ได้แก่ การ เพิ่ม ขอบเขต ของ GTV-primario เพื่อ ครอบคลุม microscopico diffusione del tumore ซึ่ง ไม่ สามารถ มอง เห็น หรือ ตรวจ ได้ ด้วย ภาพถ่าย ทาง รังสี เรียก ว่า CTV-primario (CTV-P) นอกจาก นี้ ยัง หมาย รวม ถึง ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ

การ ลุกลาม ของ มะเร็ง (spread subclinico) เรียก ว่า nodo CTV-linfatico (CTV-N)

ใน กรณี ที่ ผู้ ป่วย ได้ รับ การ ผ่าตัด ก้อน มะเร็ง การ กำหนด CTV-P สามารถ กำหนด ได้ จาก ขอบเขต ของ GTV ก่อน ได้ รับ การ ผ่าตัด รวม ถึง บริเวณ letto tumorale และ บาง ครั้ง รวม ถึง แผล ผ่าตัด ด้วย (cicatrice chirurgica)

3. Pianificazione volume bersaglio (PTV) ได้แก่ การ เพิ่ม ขอบเขต ของ CTV และ / หรือ GTV เพื่อ ครอบคลุม ความ เปลี่ยนแปลง ของ ขนาด รูปร่าง และ ตำแหน่ง ซึ่ง เกิด จาก การ เคลื่อนไหว ของ อวัยวะ เช่น ก้อน มะเร็ง ที่ เคลื่อน ตาม หายใจ หรือ ตาม ปริมาตร ของ อวัยวะ ข้าง เคียง ก้อน มะเร็ง ถูก เบียด โดย กระเพาะ ลำไส้ กระเพาะ ปัสสาวะ ซึ่ง ICRU รายงาน ที่ 62 (12) เรียก การ เพิ่ม ขอบเขต ของ CTV เพื่อ ชดเชย การ เคลื่อนไหว ของ CTV นี้ ว่า margine interno (IM) นอกจาก นี้ PTV ยัง ครอบคลุม ความ ไม่ แน่นอน ของ การ จัด ท่า ผู้ ป่วย ใน ระหว่าง วัน (errore di installazione) และ ความ ไม่ แน่นอน จาก เครื่อง ฉาย รังสี (stabilità meccanica della macchina) เรียก ว่า margine di setup (SM)

ICRU รายงาน ที่ 62 กำหนด ให้ volume di destinazione interna (ITV) เท่ากับ CTV + IM ใน ขณะ ที่ PTV เท่ากับ CTV + IM + SM โดย ปกติ GTV และ CTV มัก จะ เคลื่อนที่ อยู่ ใน ขอบเขต ของ PTV และ การ เปิด ขอบเขต ของ ลำ รังสี (apertura fascio) ต้อง คำนึง ถึง พลังงาน ของ รังสี และ ความ กว้าง ของ penombra ของ ลำ รังสี นั้น ๆ เพื่อ ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม PTV จริง ๆ และ ICRU เรียก ขอบเขต ซึ่ง แพทย์ รังสี รักษา สั่ง

การ รักษา (superficie isodose prescrizione) เช่น สั่ง การ รักษา ที่ 95% linea isodose ซึ่ง ครอบคลุม PTV ว่า volume trattato ใน ขณะ ที่ เรียก ขอบเขต ซึ่ง ปริมาณ รังสี ครอบคลุม อวัยวะ สำคัญ ว่า volume irradiato อวัยวะ ที่ มี ความ เสี่ยง จาก การ ฉาย รังสี เรียก ว่า organo a rischio (OAR) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ได้แก่ ประสาท ไขสันหลัง เลนส์ ตา ก้าน สมอง ต่อมน้ำ ลาย parotide เป็นต้น และ หาก อวัยวะ สำคัญ มี การ เคลื่อนไหว เช่น ตับ ไต (ซึ่ง ไม่ อยู่ ใน ขอบเขต ของ มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ)

ICRU รายงาน ที่ 62 กำหนด ให้ เพิ่ม ขอบเขต อัน เกิด จาก การ เคลื่อนไหว ของ อวัยวะ สำคัญ นั้น ๆ ด้วย เรียก ว่า pianificazione dei volumi di organi a rischio (PRV)

(Gradiente di dose ripida) ใน การ สั่ง การ รักษา ด้วย รังสี ICRU กำหนด ให้ มี ICRU punto di riferimento ซึ่ง มี ความ สัมพันธ์ กับ PTV และ เป็น จุด ที่ สามารถ วัด ได้ อย่าง แม่นยำ และ ไม่ อยู่ ใน บริเวณ ที่ มี การ เปลี่ยนแปลง ปริมาณ รังสี อย่าง รวดเร็ว จุด อ้างอิง ( punto di riferimento) มัก จะ อยู่ ใน PTV และ เป็น จุด ตัด ของ ลำ รังสี (fascio isocentro) อย่างไรก็ตาม ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม แพทย์ มัก จะ สั่ง การ รักษา ตาม linea isodose ซึ่ง ครอบคลุม ปริมาตร ของ PTV เช่น 100% ของ PTV ควร ได้ รับ ปริมาณ รังสี อย่าง น้อย dose di 95% ของ prescritto เป็นต้น บาง ครั้ง punto di riferimento ICRU อาจ ไม่ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เท่ากับ dose prescritta ซึ่ง สร้าง ความ สับสน ให้ กับ แพทย์ ได้ จึง อาจ อนุโลม ให้ ใช้ dosi destinate แทนที่จะ เป็น dosi ที่ ICRU punto di riferimento อย่างไรก็ดี ใน การ ทำ verifica piano การ กำหนด punto di riferimento ตาม เกณฑ์ ของ ICRU ช่วย ให้ สามารถ วัด punto dose di เปรียบเทียบ ระหว่าง distribuzione della dose distribuzione di dose di pianificazione del trattamento และ fantasma ได้

ICRU รายงาน ที่ 50 แนะนำ ให้ PTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี ระหว่าง –5% ถึง + 7% ของ prescritto dosi ซึ่ง บาง ครั้ง ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ไม่ สามารถ ทำได้ แพทย์ รังสี รักษา จะ ต้อง เป็น ผู้ พิจารณา ความ สม่ำเสมอ ของ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ใน ผู้ ป่วย แต่ละ ราย โดย พยายาม ให้ บริเวณ ที่ เป็น caldo individuare อยู่ ภายใน PTV และ เลี่ยง hot spot บริเวณ PRV การ กำหนด ขอบเขต CTV-primario (CTV-P) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

Eisbruch (13) แนะนำ การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV-P ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดัง ตาราง ที่ 2 และ แนะนำ ให้ ประเมิน ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง, ขนาด, ระยะ ของ โรค, differenziazione และ ลักษณะ ของ ก้อน มะเร็ง (esofitica, ulcerosa, infiltrativa) ร่วม ด้วย

การ กำหนด ขอบเขต nodo CTV-linfatico (CTV-N) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV-N ขึ้น อยู่ กับ ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง ปฐม ภูมิ (tumore primario) โดย อุบัติ การ ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อ ม น้ำเหลือง มี รูป แบบ ที่ สามารถ คาด การณ์ สถิติ ของ การ ลุกลาม ไป ตาม ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ต่าง ๆ ตาม Robbins classificazione (14,15) ซึ่ง แสดง ไว้ ใน ตาราง ที่ 3 ซึ่ง เป็นการ แบ่ง กลุ่ม ของ ต่อมน้ำ เหลือง ตาม กายวิภาค อย่างไรก็ดี ต่อ มา รังสีแพทย์ ได้ นำ รูป แบบ มา ใช้ ใน การ อ่าน ตำแหน่ง ของ ต่อมน้ำ เหลือง จาก ภาพถ่าย CT และ MRI ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 4 (16,17,18,19,20,21) รูป ที่ 6 และ 7 แสดง ภาพ ของ ต่อมน้ำ เหลือง ระดับ ต่าง ๆ

หาก ต้องการ ภาพ ที่ ชัดเจน สามารถ ค้น ได้ จาก www.rtog.org/hnatlas/main.htm และ งาน วิจัย ของ Martinez-Monge (22) และ Poon (23)

1) ขนาด ของ ต่อมน้ำ เหลือง (asse corto) มากกว่า 1 ซม. (ยกเว้น jugulodigastic linfonodo ให้ ใช้ เกณฑ์ ขนาด มากกว่า 1.5 ซม.)

2) รูปร่าง ต่อมน้ำ เหลือง มี ลักษณะ กลม แทนที่จะ มี ลักษณะ รี

3) ต่อมน้ำ เหลือง มี necrosi centrale ซึ่ง เห็น ได้ ชัด ขึ้น เมื่อ ฉีด mezzo di contrasto

4) ต่อมน้ำ เหลือง ขนาด น้อย กว่า 1 ซม. แต่ อยู่ รวม กัน เป็น กลุ่ม ใน กรณี ที่ ต่อมน้ำ เหลือง มี ลักษณะ ก้ำกึ่ง อาจ ใช้ PET ช่วย ใน การ ตัดสิน ได้ (5,6,7) ต่อมน้ำ เหลือง ที่ เข้าเกณฑ์ ดัง กล่าว สามารถ กำหนด ได้ ว่า เป็น tumore lordo nodo volume-linfatico (GTV-N )

กรณี ที่ ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ ไม่ พบ การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง (N0) แพทย์ รังสี รักษา อาศัย ข้อมูล ทาง สถิติ เพื่อ บอก ระดับ ความ เสี่ยง ของ subclinica หรือ micrometastasi ของ ต่อมน้ำ เหลือง โดย พิจารณา จาก ตำแหน่ง ของ มะเร็ง ปฐม ภูมิ ขนาด และ ระยะ ของ ก้อน มะเร็ง ตลอด จน grado del tumore โดย แนะนำ ให้ ฉาย รังสี ป้องกัน การ กำเริบ (elettiva irradiazione nodale) เมื่อ มี ความ เสี่ยง ของ การ ลุกลาม มากกว่า 5-10% (13,20) การ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย 1.081 ราย จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer center ผู้ ป่วย ที่ มี nodo clinico positivo จะ ได้ รับ การ ผ่าตัด terapeutico collo radicale dissezione แต่ ใน กรณี clinica nodo negativo จะ ได้ รับ การ ผ่าตัด แบบ profilattica collo radicale dissezione (profilattico RND) หรือ successiva dissezione del collo terapeutico เมื่อ เกิด การ กำเริบ แม้ว่า ข้อมูล จาก การ ศึกษา เหล่า นี้ จะ ไม่ใช่ ข้อมูล

จาก การ ศึกษา แบบ studio randomizzato di controllo และ อาจ มี ความ ลำเอียง ใน การ เลือก ผู้ ป่วย (bias di selezione) และ ไม่ ได้ แยก ตาม ขนาด ของ ก้อน มะเร็ง แต่ เป็น ข้อมูล ที่ ได้ รับ การ รวบรวม มาก ที่สุด ดัง แสดง ใน ตาง ราง ที่ 5 และ ตาราง ที่ 6 โดย ปกติ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clinicamente negativo ใน มะเร็ง ช่อง ปาก (cavità orale) มัก จะ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง livello ที่ 1-3 ใน ขณะ ที่ มะเร็ง บริเวณ dell’orofaringe, dell’ipofaringe และ กล่อง เสียง มัก ลุกลาม ไป ต่อมน้ำ เหลือง livello 2- 4 ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clinicamente palpabile มี การ ลุกลาม มากกว่า ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clinicamente negativo โดย พบ ว่า ผู้ ป่วย มะเร็ง ช่อง ปาก มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง livello ที่

1-4 มะเร็ง orofaringe และ dell’ipofaringe มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง livello 1-5 สิ่ง ที่ น่า สนใจ คือ อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ต่อ ม น้ำเหลือง livello 5 อาจ สูง ถึง 40% ใน ราย ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง livello 1-4 เช่น เดียว กับ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง livello 1 ใน มะเร็ง orofaringe และ dell’ipofaringe มี อุบัติ การณ์ สูง ขึ้น จาก negativo 0-2% ใน clinica เป็น 10-15% ใน nodo clinico positivo

สำหรับ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง livello 6 มัก พบ ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ laringe sottoglottica, esofago superiore, seno piriforme, tiroide และ trachea cervicale โดย อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง paratracheale nodo สูง ถึง 50% ใน มะเร็ง sottoglottica (28)

การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม มัก พบ ใน มะเร็ง บริเวณ กลาง ลำ ตัว (linea mediana del tumore) ได้แก่ มะเร็ง หลัง โพรง จมูก, ลิ้น, pavimento della bocca, base della lingua, della parete posteriore della faringe, palato molle, ipofaringe, laringe sopraglottica, vallecule เป็นต้น ใน ขณะ ที่ มะเร็ง ที่ อยู่ ด้าน ข้าง เช่น มะเร็ง กระพุ้ง แก้ม, retromolare trigono มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม น้อย นอกจาก นี้ ยัง มี รายงาน ว่า ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ faringe และ laringe จะ มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม มาก ขึ้น เมื่อ มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน เดียวกัน (29,30) ดัง ตาราง ที่ 7

ต่อมน้ำ เหลือง retrofaringei มัก จะ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ใน collo standard di dissezione และ มี ข้อมูล การ วิจัย ไม่ มาก Hasegawa และ คณะ (31) รายงาน อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ของ มะเร็ง บริเวณ orofaringe และ dell’ipofaringe ระยะ 3 และ 4 ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง retrofaringeo เท่ากับ 36% และ 62% ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ Okumura (32) พบ การ ลุกลาม เพียง 14% และ พบ ว่า ภาพ CT และ MRI ก่อน ผ่าตัด สามารถ ทำนาย การ ลุกลาม ได้ ดี โดย มี sensibilità ระหว่าง 83% และ specificità del 100% หาก พิจารณา อุบัติ การณ์ ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง retrofaringeo โดย อาศัย CT และ MRI พบ ว่า อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม สูง ขึ้น ใน ราย ที่ มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม อื่น (nodo clinicamente positivo) และ ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก และ มะเร็ง parete faringea แม้ว่า จะ เป็น nodo clinicamente negativo

จาก ข้อมูล ทาง สถิติ ข้าง ต้น Einsbruch (13) ได้ ให้ คำ แนะนำ คร่าว ๆ เกี่ยว กับ การ ฉาย รังสี ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดังนี้

1. ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ที่ ไม่ ได้ อยู่ กลาง ลำ ตัว (cancro lateralizzato) ซึ่ง ปกติ จะ ฉาย รังสี เพียง ข้าง เดียว หาก มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ตั้งแต่ ระยะ N2 (ตาม AJCC messa in scena) ขึ้น ไป ให้ ฉาย รังสี ข้าง ตรง ข้าม ด้วย

2. ต่อมน้ำ เหลือง livello 2 สามารถ แบ่ง ได้ เป็น

1) il nodo subdigastric ซึ่ง ต่ำ กว่า ตำแหน่ง ที่ posteriore ventre ของ muscolo digastrico พาด ผ่าน vena giugulare และ

2) nodo giunzionale (livello superiore IIB) ซึ่ง อยู่ เหนือ subdigastric nodo โดย พบ ว่า subdigastric nodo เป็น ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม จาก มะเร็ง ข้าง ตรง ข้าม ได้ บ่อย ที่สุด จึง แนะนำ ว่า หาก ต้องการ การ ฉาย รังสี ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ข้าง ตรง ข้าม กับ ก้อน มะเร็ง (ตาม คำ แนะนำ ข้อ 1, controlaterale N0) ให้ ฉาย รังสี ครอบคลุม subdigastric nodo เป็น ตำแหน่ง ที่ สูง ที่สุด (la maggior parte craniale) โดย ไม่ จำเป็น ต้อง ฉาย รังสี ครอบคลุม nodo giunzionale (ยกเว้น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก) แต่ ต้อง ฉาย รังสี ข้าง เดียว กับ ที่ มี การ ลุกลาม ต่อมน้ำ เหลือง (metastasi linfonodali omolaterale) ให้ ครอบคลุม ถึง base del cranio (21,35) (spazio retrostyloid)

3. หาก มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง ที่ ต่อมน้ำ เหลือง livello 2 หรือ 3 ให้ ฉาย รังสี ครอบคลุม livello 1B และ 4 ข้าง เดียวกัน ด้วย

4. หาก มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง ที่ ต่อมน้ำ เหลือง livello 2-4 ให้ ฉาย รังสี คลุม livello 5 ข้าง เดียวกัน ด้วย

5. ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ orofaringe และ dell’ipofaringe ที่ มี การ ลุกลาม ที่ ต่อมน้ำ เหลือง livello 2-4 ให้ ฉาย รังสี คลุม retrofaringeo nodo ทั้ง 2 ข้าง (กรณี ที่ เป็น lateralizzato tumore orofaringeo ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง น้อย กว่า 3 ซม อาจ. ฉาย รังสี คลุม retrofaringeo nodo ข้าง เดียวกัน เท่านั้น)

6. หาก มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง livello 4 (gt; N2) ให้ ฉาย รังสี คลุม ต่อมน้ำ เหลือง livello 6 (21) และ sottoclaveare fossa ด้วย

7. หาก ตรวจ พบ ว่า มี estensione extracapsulare ควร เพิ่ม ขอบเขต ของ nodo CTV-linfatico ให้ ครอบคลุม กล้าม เนื้อที่ ถูก ลุกลาม ด้วย

คำ แนะนำ ข้าง ต้น สามารถ สรุป การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 9

การ สั่ง ปริมาณ รังสี (Dose e vincolo di volume dose di prescrizione)

ใน การ สั่ง การ รักษา ด้วย รังสี (radiazione dose di prescrizione) สามารถ แบ่ง ปริมาณ รังสี ตาม ความ เสี่ยง ของ การ กำเริบ ของ ก้อน มะเร็ง โดย ทั่วไป สามารถ แบ่ง ได้ 3 ระดับ กล่าว คือ

1. PTV ad alto rischio (PTV-HR) ได้แก่ GTV-P และ GTV-N ได้ รับ dosi radicale (66-70 Gy)

2. rischio PTV-intermedio (PTV-IR) ได้แก่ CTV-P และ CTV-N ซึ่ง รวม บริเวณ ที่ เป็น PTV-alto rischio อยู่ ด้วย สำหรับ CTV-N ใน ที่ นี้ ได้แก่ adiacente primo scaglione nodo coinvolto ข้าง เดียว กับ nodo clinicamente positivo หรือ บริเวณ ที่ เป็น letto tumorale ใน ราย ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด มา แล้ว และ จะ ให้ รังสี เป็นการ รักษา เสริม ให้ ได้ รับ dose intermedia (60-63 Gy)

3. PTV-basso rischio (PTV-LR) ได้แก่ elettiva irradiazione nodale ให้ ถือ เอา ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม ของ มะเร็ง มากกว่า 5% (13,20) ให้ ได้ รับ dosi microscopiche (50-54 Gy) ใน การ สั่ง การ รักษา มัก จะ สั่ง การ รักษา ตาม PTV ซึ่ง ได้แก่ CTV และ ขอบเขต เพิ่มเติม จาก impostare errore และ movimento degli organi interni โดย ขอบเขต เพิ่มเติม ให้ พิจารณา จาก ตำแหน่ง ของ CTV เช่น ลิ้น และ กล่อง เสียง มี การ เคลื่อนที่ เมื่อ ผู้ ป่วย กลืน น้ำลาย เป็นต้น สำหรับ set fino errore นั้น ขึ้น อยู่ กับ ความ พิถีพิถัน ของ เจ้าหน้าที่ รังสี รักษา และ อุปกรณ์ immobization ซึ่ง มี คลาดเคลื่อน ประมาณ 5 ม ม. (36)

ใน การ สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ใน การ ฉาย รังสี แบบ เดิม นั้น มัก จะ สั่ง ปริมาณ รังสี แบบ sequenziale กล่าว คือ ให้ ปริมาณ รังสี ขนาด 50-54 Gy บริเวณ ที่ เป็น GTV และ nodo elettiva จาก นั้น ค่อย ลด ขอบเขต การ ฉาย รังสี ให้ เล็ก ลง ( restringimento tecnica campo) เพื่อ aumentare บริเวณ ที่ เป็น tumore lordo จนถึง dosi radicale ซึ่ง ใช้ เวลา ทั้งหมด ประมาณ 7 สัปดาห์ ต่อ มา มี ความ พยายาม ที่ จะ เพิ่ม อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ด้วย วิธี alterato frazionamento เช่น iperfrazionamento และ frazionamento accelerato con boost concomitante ดัง รายงาน ของ RTOG 9003 (37) ซึ่ง พบ ว่า เทคนิค ดัง กล่าว ช่วย เพิ่ม อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ได้ จริง แต่ ภาวะ แทรกซ้อน จาก การ ฉาย รังสี (radiazione complicanza acuta) เพิ่ม ขึ้น

เนื่องจาก ข้อ จำกัด ของ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม หรือ แม้แต่ การ ฉาย รังสี 3 มิติ ซึ่ง ไม่ สามารถ ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ที่ conformarsi กับ PTV ทำให้ มี การ พัฒนาการ ฉาย รังสี 3 มิติ แบบ ปรับ ความ เข้ม (IMRT) เพื่อ เพิ่ม conformalità ทำให้ สามารถ สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ได้ สูง ขึ้น และ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ อวัยวะ ปกติ โดย มี เทคนิค การนำ IMRT มา ใช้ หลาย วิธี ดัง จะ กล่าว โดย สังเขป ดังนี้

ก. Convenzionale con IMRT Boost

การ ฉาย รังสี 3 มิติ ต่อ ปริมาตร ที่ ครอบคลุม PTV-LR และ / หรือ PTV-IR ตาม ด้วย IMRT Boost ต่อ PTV-HR วิธี นี้ ไม่ สามารถ ที่ จะ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี conformarsi กับ PTV-HR ได้ เนื่องจาก ปริมาณ รังสี ส่วน ใหญ่ ได้ รับ จาก การ ฉาย รังสี 3 มิติ ทำให้ ไม่ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ อวัยวะ ปกติ ได้ อย่าง มี ประสิทธิภาพ

ข. IMRT sequenziale (bifase IMRT)

ได้แก่ การนำ IMRT มา ใช้ ใน การ ฉาย รังสี ตั้งแต่ เริ่ม ต้น โดย แบ่ง เป็น 2 ระยะ กล่าว คือ ระยะ แรก ฉาย รังสี 50 Gy ต่อ PTV-LR และ ระยะ ที่ สอง ฉาย รังสี อีก 20 Gy spinta บริเวณ ที่ เป็น volume tumorale lordo (PTV-HR) ซึ่ง นัก ฟิสิกส์ จะ ต้อง วางแผน การ รักษา 2 แผน และ ต้อง ใช้ เวลา ใน การ วัด ปริมาณ รังสี ก่อน การ รักษา (verifica dose) 2 ครั้ง บาง กรณี แพทย์ รังสี รักษา กำหนด ให้ มี 3 PTV คือ PTV-alto rischio ได้ รับ รังสี 70 Gy, PTV -intermediate rischio ได้ รับ ปริมาณ รังสี 60 Gy และ PTV-basso rischio ได้ รับ ปริมาณ รังสี 50 Gy ทำให้ นัก ฟิสิกส์ ต้อง ใช้ เวลา ใน การ วางแผน การ รักษา นาน ขึ้น วิธี นี้ เป็น วิธี ที่ ผู้ ป่วย จะ ได้ รับ ประโยชน์ จาก การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ได้ ดี กว่า วิธี แรก

ค. Simultanea integrato Boost IMRT (SIB)

ใช้ IMRT ตลอด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี แต่ อาศัย ข้อ ได้ เปรียบ ของ IMRT ใน การ กำหนด ความ เข้ม ของ ลำ รังสี แบ่ง ฉาย บริเวณ ต่าง ๆ ของ PTV-HR, PTV-IR, PTV-LR ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี ต่าง ๆ กัน ใน แผนการ รักษา เดียวกัน เรียก ว่า การ ระบาย ปริมาณ รังสี (tecnica pittorica dose) ข้อดี ของ วิธี นี้ คือ นัก ฟิสิกส์ ใช้ เวลา ใน การ วางแผน การ รักษา และ การ วัด ปริมาณ รังสี ก่อน การ รักษา เพียง ครั้ง เดียว และ อาศัย ความ แตก ต่าง ของ radiobiologia ใน การ กำหนด ปริมาณ รังสี รวม (dose totale) และ ปริมาณ รังสี ที่ ฉาย ใน แต่ละ วัน (dose / frazione) ต่อ PTV หนึ่ง ๆ เช่น ให้ PTV-HR ได้ ปริมาณ รังสี 66 Gy ใน 30 ครั้ง พร้อม กับ ให้ PTV-LR ได้ รับ ปริมาณ รังสี 54 Gy ใน 30 ครั้ง เป็นต้น

ง. Hybrid sequenziale e SIB IMRT

วิธี นี้ แบ่ง การ รักษา เป็น 2 ระยะ โดย ระยะ แรก ใช้ IMRT โดย ให้ ปริมาณ รังสี ต่อ วัน ใน ขนาด ปกติ (1,8 Gy / ครั้ง) ใน ขณะ ที่ ระยะ ที่ 2 ใช้ เทคนิค SIB โดย เชื่อ ว่า หาก ใช้ SIB ตั้งแต่ แรก ใน ผู้ ป่วย ที่ มี PTV-HR ขนาด ใหญ่ ๆ จะ ทำให้ เกิด radiazioni complicanza acuta จน อาจ ต้อง มี การ หยุด พัก การ ฉาย รังสี ชั่วคราว จึง นำ SIB มา ใช้ ใน ระยะ ที่ สอง เพื่อ ลด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี และ ลด complicanza acuta da radiazioni

ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ที่ นิยม ใช้ กัน คือ simultanea boost integrato และ IMRT sequenziale ใน ที่ นี้ จะ ขอ กล่าว เพิ่มเติม เกี่ยว กับ เทคนิค SIB เมื่อ เปรียบเทียบ กับ convenzionale, convenzionale con IMRT spinta และ due (tempo di trattamento totale) fase IMRT ซึ่ง รายงาน โดย Mohan และ คณะ (38) พบ ว่า SIB ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี conforme มากกว่า อีก 3 เทคนิค ที่ เหลือ และ อาจ ช่วย ลด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี จาก เดิม 35 ครั้ง เหลือ 30 หรือ 25 ครั้ง โดย formula อาศัย lineare-quadratica ดัง แสดง ใน

ตาราง ที่ 10 ซึ่ง ให้ la dose biologica efficace เท่า กัน ใน แต่ละ PTV เทคนิค SIB ใน 30 ครั้ง ได้ นำ ไป ทดสอบ ใน RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) protocollo-0022 ซึ่ง เป็น การนำ IMRT ไป ใช้ ใน การ รักษา มะเร็ง orofaringe (39)

Wu และ คณะ (40) ได้ พัฒนา เทคนิค SIB โดย เพิ่ม tumore dose (studio escalation della dose) เพื่อ หวัง ผล เพิ่ม controllo locale โดย ยัง คง จำนวน ครั้ง ของ การ ฉาย รังสี ที่ 30 ครั้ง แต่ เพิ่ม ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR เป็น 68.1, 70.8 และ 73.8 Gy ซึ่ง ให้ ค่า la dose biologica efficace เทียบเท่า กับ การ ฉาย รังสี 2 Gy ต่อ ครั้ง คือ 74, 79 และ 85 Gy ตาม ลำดับ ทั้งนี้ ยัง คง ค่า ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-IR และ PTV-LR เท่ากับ 60 Gy และ 54 Gy ใน 30 ครั้ง ตาม ลำดับ โดย ใช้ ลำ รังสี 6 MV จำนวน 9 ทิศทาง รอบ ผู้ ป่วย (angolo del gantry equi-spaziati) พบ ว่า การ ใช้ IMRT ได้ dose di omogeneità ต่อ GTV อยู่ ระหว่าง 6,7-8,8% และ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parotide ได้ ค่อนข้าง ดี แต่ พบ ว่า ที่ ปริมาณ รังสี 73,8 Gy มี ผล ข้าง เคียง จาก การ ฉาย รังสี มาก ทำให้ ต้อง ลด ปริมาณ รังสี เหลือ 71,1 Gy ถึง 72,3 Gy ใน ขณะ นี้ ยัง ไม่มี รายงาน ผล ด้าน อัตรา

การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ใน การ ศึกษา ครั้ง นี้ Butler และ คณะ (41) รายงาน ผล การ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 20 ราย ซึ่ง ใช้ เทคนิค simultanea modulata radioterapia accelerata (SMART) โดย ใช้ ลำ รังสี 10 MV ด้วย เครื่อง ฉาย sistema รังสี Nomos pavone ซึ่ง ใช้ imitare โดย หลักการ แล้ว ก็ คือ การ ใช้ pittura dosi เช่น เดียว กับ SIB ซึ่ง กล่าว ไป แล้ว ข้าง ต้น โดย สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR 2.4 Gy ต่อ ครั้ง (60 Gy) ใน ขณะ ที่ ปริมาณ รังสี ต่อ PTV- LR เท่ากับ 2 Gy ต่อ ครั้ง จำนวน 25 ครั้ง (50 Gy) ใน 5 สัปดาห์ พบ ว่า ผู้ ป่วย 16 ราย สามารถ รับ ปริมาณ รังสี ได้ ครบ ภายใน 40 วัน ผู้ ป่วย 19 ราย ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด (risposta completa) ใน จำนวน นี้ มี ผู้ ป่วย 2 ราย ที่ มะเร็ง กำเริบ ที่ 10 และ 15 เดือน เมื่อ พิจารณา ผล ข้าง เคียง จาก การ ฉาย รังสี ระยะ เฉียบพลัน พบ mucosite confluente 80% เกิด faringite และ grado esofagite 3 ทั้งสิ้น 50% และ ต้อง ได้ รับ IV fluidi และ / หรือ sondino จำนวน 10 ราย ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 64,3 และ 54.65 Gy ตาม ลำดับ อวัยวะ ปกติ เช่น parotide ghiandola ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 20,3-23,2 Gy ใน ขณะ ที่ cavo tronco cerebrale spinale และ ได้ รับ

ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 17,1 และ 11,9 Gy ตาม ลำดับ

Fogliata และ คณะ (42) ทำการ ศึกษา เปรียบเทียบ ปริมาณ รังสี (studio dosimetrico) ใน แผนการ รักษา ผู้ ป่วย 5 ราย โดย ใช้ ลำ รังสี 6 MV จำนวน 5 ทิศทาง ด้วย เครื่อง ฉาย รังสี Varian Clinac 2100 และ MLC 80 foglie โดย สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 80 Gy และ 50 Gy ด้วย due fasi sequenziali IMRT เปรียบเทียบ กับ SIB และ ibrido sequenziale-SIB IMRT ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 11 จาก การ ศึกษา พบ ว่า ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ของ ทั้ง 3 เทคนิค เมื่อ คำนวณ LETTO แล้ว มี ค่า ใกล้ เคียง กัน คือ 78,7-80,8 Gy (ที่ 2 Gy / ครั้ง) แต่ พบ ว่า dosare omogeneità ใน IMRT sequenziale ดี ที่สุด ใน ขณะ ที่ SIB แย่ ที่สุด ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ carta spinale เท่ากับ 45.4, 41.3 และ 41.1 Gy ใน IMRT sequenziale, SIB และ ibrido sequenziale-SIB IMRT ตาม ลำดับ แต่ เมื่อ คำนวณ LETTO เทียบเท่า กับ 2 Gy / frazione พบ ว่า

ปริมาณ รังสี จาก 3 เทคนิค ใกล้ เคียง กัน อย่างไรก็ตาม ยัง ไม่มี รายงาน ข้อมูล การ ฉาย รังสี ใน ผู้ ป่วย จริง ว่า จะ มี ผล ข้าง เคียง ต่าง กัน หรือ ไม่ โดย สรุป การ จะ เลือก ใช้ เทคนิค IMRT ด้วย sequenziale, SIB หรือ ibrido IMRT sequenziale นั้น เมื่อ พิจารณา จาก studio dosimetrico พบ ว่า ไม่มี ความ แตก ต่าง กัน ดังนั้น การนำ ไป ใช้ ใน ผู้ ป่วย จริง จึง ขึ้น กับ ข้อมูล การ วิจัย ทาง คลีนิค เพื่อ เปรียบเทียบ 3 เทคนิค ดัง กล่าว ซึ่ง ปัจจุบัน ยัง ไม่มี การ ศึกษา แบบ studio randomizzato di controllo อย่างไรก็ตาม พึง สังเกต ว่า SIB เทคนิค มี ความ สะดวก แต่ ต้อง แลก มา ด้วย complicanza acuta ซึ่ง สูง กว่า จึง แนะนำ ว่า หาก ต้องการ เลือก ใช้ SIB IMRT ซึ่ง ใช้ dosi / frazione สูง กว่า IMRT sequenziale ควร เลือก ใช้ ใน ผู้ ป่วย ที่ PTV-HR มี ขนาด ไม่ ใหญ่ มาก เมื่อ เปรียบเทียบ กับ PTV-LR เช่น กรณี nodo negativo หรือ ต่อมน้ำ เหลือง ลุกลาม ระยะ N1 เป็นต้น เพื่อ ไม่ ให้ complicanza acuta โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง ต่อ mucosa, faringe และ esofago สูง จน ทำให้ ต้อง มี การ พัก การ ฉาย รังสี

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด (radioterapia postoperatoria)

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด มี ข้อ บ่ง ชี้ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ (stadio localmente avanzato) ซึ่ง การ รักษา คือ การ ผ่าตัด ตาม ด้วย การ ฉาย รังสี ยกเว้น กรณี ที่ ก้อน มะเร็ง ใหญ่ มาก จน ผ่าตัด ไม่ ได้ หรือ บริเวณ ที่ ผ่าตัด แล้ว จะ ทำให้ เกิด การ สูญ เสีย การ ทำงาน หรือ ไม่ สวยงาม จึง จะ ใช้ การ ฉาย รังสี อย่าง เดียว หรือ การ ใช้ รังสี เคมี บำบัด

1. ผ่าตัด ก้อน มะเร็ง ออก ไม่ หมด (vicino o positivo del margine)

2. มี การ ลุกลาม ไป ยัง เส้น ประสาท (diffusione perineurale) ใน กรณี ที่ ลุกลาม ไป ยัง เส้น ประสา ที่ มี ชื่อ เช่น nervo trigemino แนะนำ ให้

เพิ่ม ขอบเขต การ ฉาย รังสี ไล่ ไป ตาม ทาง เดิน ของ เส้น ประสาท นั้น ๆ ถึง ฐาน กระ โหล ก ศีรษะ แต่ หาก เป็น เส้น ประสาท เส้น เล็ก ที่ ไม่มี ชื่อ ให้ เพิ่ม ขอบเขต จาก บริเวณ ที่ เส้น ประสาท ถูก ลุกลาม ไป 2-3 ซม.

3. มี การ ลุกลาม หลอด น้ำเหลือง (invasione linfovascolare)

6. มี การ ลุกลาม ออก นอก ต่อมน้ำ เหลือง (invasione extracapsulare)

สำหรับ ข้อ บ่ง ชี้ ใน การ ฉาย รังสี บริเวณ tracheostomia คือ

1) estensione sottoglottica

2) tracheostomia di emergenza

3) il margine tracheale vicino o positivo

4) cicatrice chirurgica attraversa la stomia

5) del tumore invade tessuti molli del collo

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด มัก จะ ต้อง กำหนด PTV ให้ ครอบคลุม บริเวณ ที่ เป็น ก้อน มะเร็ง (letto tumorale) บริเวณ ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด (letto chirurgica) และ แผล ผ่าตัด (cicatrice chirurgica) โดย ไม่ จำเป็น ต้อง ครอบคลุม บริเวณ sito donatore ของ innesto di pelle หรือ lembo cutaneo

การ กำหนด PTV ได้ จาก การ กำหนด CTV และ ขอบเขต โดย ส่วน ใหญ่ ผู้ ป่วย หลัง ผ่าตัด มัก ไม่มี GTV เหลือ อยู่ ยกเว้น กรณี มี residuo lordo tumore ดังนั้น PTV-LR จึง ได้แก่ CTV-LR (ตาม ตาราง ที่ 9) และ ขอบเขต, PTV-IR ได้ จาก ขอบเขต ของ GTV-P และ GTV-N ก่อน ผ่าตัด รวม ถึง letto chirurgica และ ขอบเขต, PTV-HR ได้แก่ GTV-residuo และ ขอบเขต

ปริมาณ รังสี ที่ ให้ ต่อ PTV บริเวณ ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด มัก จะ สูง กว่า บริเวณ ที่ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด โดย หาก เป็น PTV-LR ซึ่ง ได้แก่

1) ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม และ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด (ดู ตาราง ที่ 9) ให้ ได้ รับ รังสี 50 Gy

2) PTV-IR ได้แก่ บริเวณ letto chirurgico ซึ่ง ได้แก่ letto tumorale ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ออก ได้ หมด ตลอด จน tracheostomia และ บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ไป แล้ว (โดย ให้ กำหนด ขอบเขต ตาม ภาพถ่าย รังสี ก่อน ผ่าตัด) แต่ มี ข้อ บ่ง ชี้ เช่น nodo multiplo หรือ extracapsulare estensione nodale ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี 56-60 Gy

3) สำหรับ PTV-HR ได้แก่ บริเวณ ที่ เป็น margine chirurgico positivo ไม่ ว่า จะ เป็น tumore primario หรือ ต่อมน้ำ เหลือง ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี 66-70 Gy

ควร เริ่ม การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด ทันที ที่ แผล ผ่าตัด หาย กล่าว คือ ระยะ เวลา ประมาณ 3-4 สัปดาห์ หลัง ผ่าตัด ดังนั้น แพทย์ รังสี รักษา ควร ประสาน งาน กับ ศัลยแพทย์ และ ทันตแพทย์ เพื่อ ให้ การ เริ่ม ฉาย รังสี เร็ว ที่สุด โดย แนะนำ ให้ ฉาย รังสี ครบ ภายใน 11 สัปดาห์ หลัง ผ่าตัด จะ ทำให้ มี อัตรา การ ควบคุม โรค และ อัตรา การ รอดชีวิต สูง กว่า ฉาย รังสี ครบ หลัง 11-13 สัปดาห์ หาก แผล ผ่าตัด หาย ช้า (มากกว่า 5-6 สัปดาห์) เมื่อ เริ่ม การ ฉาย รังสี อาจ ใช้ เทคนิค radioterapia accelerata เพื่อ ให้ ฉาย รังสี ครบ ใน 11 สัปดาห์ (43) โดย ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ

ความ เข้ม อาจ ใช้ เทคนิค simultanea boost integrato (SIB) ดัง ที่ ได้ กล่าว มา แล้ว การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด (radioterapia pre-operatoria) การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด ไม่ ได้ รับ ความ นิยม จาก ศัลยแพทย์ เนื่องจาก ทำให้ จำแนก ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ได้ ไม่ ชัด อย่างไรก็ดี การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด มี ข้อ บ่ง ชี้ ใน กรณี ที่ ก้อน มะเร็ง อยู่ ใน ระยะ ก้ำกึ่ง ว่า จะ สามารถ ผ่าตัด ออก ได้ หมด หรือ ไม่ (marginalmente rispettabile) หรือ ก้อน มะเร็ง โต เร็ว บาง กรณี ที่ มี ก้อน มะเร็ง ลุกลาม ไป ต่อมน้ำ เหลือง livello IV การ ให้ la dose preoperatoria (50 Gy) ต่อ บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ดัง กล่าว ตาม ด้วย การ ผ่าตัด (previsto dissezione del collo) ช่วย ให้ ปริมาณ รังสี ต่อ plesso brachiale ไม่ สูง เมื่อ เปรียบเทียบ กับ ผ่าตัด ก่อน แล้ว ตาม ด้วย การ

โดย ทั่วไป แพทย์ รังสี รักษา สั่ง ปริมาณ รังสี 50 Gy ใน 25 ครั้ง ต่อ PTV-LR, PTV-IR และ PTV-HR เท่านั้น แล้ว รอ 4-6 สัปดาห์ ศัลยแพทย์ ผ่าตัด เอา tumore lordo (PTV-HR และ / หรือ PTV-IR) ออก ใน บาง กรณี เช่น ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ขนาด ใหญ่ มาก อาจ ใช้ การ ฉาย รังสี หรือ รังสี เคมี บำบัด เป็นการ รักษา หลัก ตาม ด้วย การ ผ่าตัด เอา ก้อน มะเร็ง ที่ เหลือ ออก หลังจาก ฉาย รังสี แล้ว 6 สัปดาห์ (salvataggio chirurgia)

การ กำหนด vincolo di dose volume (DVC)

การ กำหนด ปริมาณ รังสี และ ปริมาณ รังสี ต่อ ปริมาตร หนึ่ง ๆ ของ ก้อน มะเร็ง และ อวัยวะ ปกติ เป็น ขั้น ตอน สำคัญ ใน การ สั่ง ให้ เครื่อง คอมพิวเตอร์ คำนวณ ความ เข้ม ของ ลำ รังสี (dose fluenza) โดย สามารถ แบ่ง ชนิด ของ ปริมาตร ที่ สนใจ ได้ ดังนี้

1. ก้อน มะเร็ง แบ่ง เป็น PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR การ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่อ PTV มัก จะ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่ำ สุด และ สูงสุด (Dmax และ Dmin) ที่ แต่ละ PTV จะ ได้ รับ โดย แนะนำ ให้ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่ำ สุด ที่ dose prescritta และ ปริมาณ รังสี สูงสุด ประมาณ dose di 105-111% ของ prescritto ทั้งนี้ เนื่องจาก การ กระจาย ปริมาณ รังสี ใน ขั้น ตอน ottimizzazione นี้ ยัง ไม่ใช่ การ กระจาย ปริมาณ รังสี จริง จึง ต้อง ตั้ง vincolo di dose ให้ มี dose di omogeneità ให้ แคบ ไว้ ก่อน (10- 15% della dose omogeneità) เผื่อ ให้ การ คำนวณ ปริมาณ รังสี หลังจาก ขั้น ตอน foglia sequenziamento แล้ว อาจ มี tumore dose di omogeneità แย่ ลง

2. อวัยวะ สำคัญ (organo a rischio)

อวัยวะ สำคัญ แบ่ง ออก ตาม การ ทำงาน เป็น 2 ชนิด คือ

2.1 organo Serial คือ อวัยวะ ที่ เมื่อ มี การ สูญ เสีย การ ทำงาน ส่วน ใด ส่วน หนึ่ง จะ ทำให้ อวัยวะ ทั้งหมด สูญ เสีย การ ทำงาน เช่น midollo spinale, nervo ottico, chiasma ottico เป็นต้น ปริมาณ รังสี สูงสุด (dose massima) เป็น จุด สำคัญ ที่ พึง ระวัง ไม่ ให้ ตก กระทบ ใน อวัยวะ ดัง กล่าว เพื่อ ป้องกัน ไม่ ให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ต่อ ผู้ ป่วย ตัวอย่าง เช่น ปริมาณ สูงสุด ต่อ เส้น ประสาท ไขสันหลัง ไม่ ควร เกิน 45 Gy ใน ขณะ ที่ nervo ottico และ chiasma ottico ไม่ ควร เกิน 54 Gy เป็นต้น

2.2 organo parallelo คือ อวัยวะ ที่ เมื่อ มี การ สูญ เสีย การ ทำงาน ส่วน ใด ส่วน หนึ่ง อวัยวะ นั้น ยัง สามารถ ทำงาน ต่อ ไป ได้ แต่ อาจ มี ประสิทธิภาพ ลด ลง เช่น ต่อมน้ำ ลาย, cocleare, TM giunto เป็นต้น ปริมาณ รังสี ต่อ ปริมาตร หนึ่ง ๆ ของ อวัยวะ นั้น เป็น สิ่ง ที่ ทำนาย การ สูญ เสีย การ ทำงาน ของ อวัยวะ นั้น ตัวอย่าง เช่น ต่อมน้ำ ลาย parotide อย่าง น้อย 50% ควร ได้ รับ ปริมาณ รังสี ไม่ เกิน 26 Gy (V26 Gy lt; 50%)

การ กำหนด dose volumetrica vincolo ของ อวัยวะ ปกติ ขึ้น อยู่ กับ ชนิด ของ อวัยวะ นั้น ๆ ว่า เป็น แบบ seriale หรือ organo parallelo โดย พิจารณา ว่า อวัยวะ นั้น ๆ อยู่ ใกล้ PTV มาก น้อย เท่าใด และ จะ มี โอกาส เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ที่ มี นัย สำคัญ ต่อ คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย อย่างไร ก็ตาม การ กำหนด vincolo di dose-volume di จะ ต้อง ไม่ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ต่อ PTV แย่ ลง ซึ่ง อาจ มี ผล ให้ เกิด การ กำเริบ ของ มะเร็ง ได้

ใน ระยะ เริ่ม ต้น แพทย์ รังสี รักษา และ นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ จะ ต้อง เรียน รู้ ร่วม กัน ใน การ กำหนด vincolo di dose-volume di และ ผล ของ การ กำหนด vincolo di dose-volume di ต่อ การ กระจาย ปริมาณ รังสี หลังจาก เรียน รู้ ระยะ หนึ่ง จะ ช่วย ให้ สามารถ กำหนด รูป แบบ ของ dose volumetrica vincolo ต่อ มะเร็ง แต่ละ ชนิด และ แต่ละ ระยะ ได้ ใน ที่ นี้ จะ ขอ ยก ตัวอย่าง vincolo di dose-volume di สำหรับ การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก โดย เทคนิค IMRT sequenziale ด้วย ปริมาณ รังสี 2 Gy / ครั้ง ทั้งหมด 35 ครั้ง หรือ ใช้ เทคนิค SIB ใน 33 ครั้ง ตาม protocollo RTOG 0225 (44) และ 30 ครั้ง protocollo ตาม RTOG 0022 (39) (12 ตาราง ที่ และ ตาราง ที่ 13)

ใน การ กำหนด vincolo di volume della dose ใน เครื่อง วางแผน การ รักษา (Treatment Planning System, TPS) นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ อาจ ต้อง กำหนด vincolo ให้ ดี กว่า (rigoroso) สิ่ง ที่ ต้องการ เช่น กำหนด dose massima ของ midollo spinale เท่ากับ 40-42 Gy เนื่องจาก ขั้น ตอน การ ottimizzazione ใน แต่ละ TPS มี ความ เที่ยงตรง ไม่ เท่า กัน บาง ครั้ง หลังจาก การ คำนวณ การ เคลื่อน ตัว ของ MLC (foglia di calcolo sequencing) อาจ ไม่ ได้ dose massima อย่าง ที่ ต้องการ ทำให้ ต้อง เสีย เวลา ottimizzazione อีก ครั้ง หนึ่ง นอกจาก นี้ การ ให้ ความ สำคัญ (ponderazione ) ต่อ PTV หรือ อวัยวะ ปกติ ใน TPS ต่าง บริษัท กัน อาจ ให้ ผล ใน การ คำนวณ การ กระจาย รังสี ไม่ เท่า กัน นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ และ แพทย์ รังสี รักษา จะ ต้อง ค่อย ๆ เรียน รู้ และ ปรับ เทคนิค ใน การ กำหนด vincolo di dose-volume di เพื่อ ให้ ได้ แผนการ รักษา ที่ เหมาะสม ใน มะเร็ง ชนิด นั้น ๆ

การ ประเมิน แผนการ ฉาย รังสี (valutazione Plan)

หลังจาก ขั้น ตอน การ กำหนด dose volumetrica vincolo แล้ว เครื่อง TPS จะ ทำการ ottimizzazione เพื่อ ให้ ได้ dose volumetrica istogramma ที่ ผลลัพธ์ ใกล้ เคียง กับ vincolo di dose-volume di ที่ ผู้ วางแผน การ รักษา กำหนด และ เมื่อ ทำการ คำนวณ การ เคลื่อนที่ ของ MLC ใน เทคนิค IMRT dinamica หรือ การ กำหนด รู เปิด ของ MLC ใน เทคนิค segmentale IMRT แล้ว จะ ได้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ที่ แท้จริง (distribuzione della dose effettiva) ที่ จะ นำ ไป ใช้ ใน การ ฉาย รังสี แพทย์ รังสี รักษา มี หน้าที่ ประเมิน แผนการ ฉาย รังสี โดย ชั่ง น้ำหนัก ระหว่าง ความ ครอบคลุม ของ isodose linea ต่อ PTV และ dose volumetrica istogramma ของ PTV และ อวัยวะ ปกติ โดย มี หลักการ ดังนี้

1. การ ประเมิน ความ ครอบคลุม ต่อ PTV

ให้ พิจารณา linea isodose ที่ ครอบคลุม PTV ใน ภาพ ตัด ขวาง ทุก ภาพ (ogni diapositiva assiale) ว่า ครอบคลุม PTV ทุก ระดับ และ ประเมิน volume della dose istogramma โดย ให้ prescritto linea isodose ครอบคลุม อย่าง น้อย 95% ของ ปริมาตร ทั้งหมด ของ PTV (V100% gt; 95% ของ ปริมาตร PTV) และ ให้ hot spot ไม่ ควร เกิน 110% ของ dell’isodose prescritto (V110% = 0%) อย่างไรก็ตาม ใน protocollo ของ RTOG H0022 (orofaringe) และ 0225 (rinofaringe) อนุโลม ให้ มี hot spot ได้ มาก ถึง 20% ของ ปริมาตร PTV (V110% lt; 20%) และ ให้ มี punto freddo (93% ของ dell’isodose prescritto) ไม่ เกิน 1% ของ ปริมาตร PTV (V93% gt; 99% ของ ปริมาตร PTV)

Midollo spinale และ tronco cerebrale เป็น อวัยวะ สำคัญ ที่ ใกล้ ก้อน มะเร็ง โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก อีก ทั้ง ยัง เป็น organo di serie จึง ใช้ ปริมาณ รังสี สูงสุด ที่ อวัยวะ นั้น ๆ เป็น ตัว ประเมิน โดย แพทย์ รังสี รักษา ต้อง ดู การ กระจาย ปริมาณ รังสี ทุก ภาพ เพื่อ ให้ ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ midollo spinale และ tronco cerebrale ไม่ เกิน 45 และ 54 Gy ตาม ลำดับ

สำหรับ ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parotide ซึ่ง เป็น ต่อมน้ำ ลาย ที่ ผลิต น้ำลาย มาก ถึง 60-65% ของ ปริมาณ น้ำลาย ทั้งหมด (45) อาศัย ข้อมูล จาก งาน วิจัย ของ Eisbruch (46) และ Blanco (47) ซึ่ง แนะนำ ว่า ควร จำกัด ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parotide ไม่ ให้ เกิน 26 Gy เพื่อ ไม่ ให้ การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย parotide นั้น สูญ เสีย ไป อย่าง ถาวร (การ ทำงาน ลด ลง น้อย กว่า 25% ของ การ ทำงาน ก่อน การ ฉาย รังสี) Chao (48) รายงาน ว่า การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย จะ สูญ เสีย ไป เมื่อ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย มากกว่า 32 Gy ใน ขณะ ที่ Kwong (49) รายงาน ว่า ถึง แม้ ต่อมน้ำ ลาย parotide จะ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ถึง 38,8 Gy ยัง พบ ว่า มี การ ฟื้นตัว ของ การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย ได้ ถึง 85,7% ที่ 2 ปี

RTOG 0225 (44) กำหนด ให้ ต่อมน้ำ ลาย parotide อย่าง น้อย 1 ข้าง ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย น้อย กว่า หรือ เท่ากับ 26 Gy หรือ อย่าง มาก ที่สุด 50% ของ ปริมาตร ต่อมน้ำ ลาย parotide ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 30 Gy (V30 Gy lt; 50%) เนื่องจาก ต่อมน้ำ ลาย parotide อยู่ ใกล้ กับ ต่อมน้ำ เหลือง livello 2 ดังนั้น ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง มัก จะ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย บริเวณ ต่อมน้ำ ลาย parotide ประมาณ 35 Gy ใน ขณะ ที่ ข้าง ที่ ไม่มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง จะ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parotide ได้ น้อย กว่า หรือ เท่ากับ 26 Gy ซึ่ง เพียงพอ ใน การ ป้องกัน ภาวะ น้ำลาย แห้ง เรื้อรัง (xerostomia cronica) (50) ข้อ ควร ระวัง ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ต่อมน้ำ ลาย parotide คือ ให้ กำหนด ขอบเขต เฉพาะ lobo superficiale เท่านั้น เนื่องจาก lobo profondo อยู่ ชิด กับ ต่อมน้ำ เหลือง level2 ซึ่ง อาจ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี บิ ร เว ณ ดัง กล่าว ได้ รับ ปริมาณ รังสี น้อย เกินไป

การ ฉาย รังสี อาจ ก่อ ให้ เกิด sordità neurosensoriale ได้ โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง หาก ผู้ ป่วย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด cisplatino พร้อม กับ การ ฉาย รังสี Choi (51) รายงาน อุบัติ การณ์ ใน การ เกิด หูตึง จะ เพิ่ม มาก ขึ้น เมื่อ cocleare ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 70 Gy โดย ภาวะ หูตึง จาก การ ฉาย รังสี มัก จะ เกิด ใน ย่าน คลื่น เสียง ความถี่ สูง (gt; 2 kHz) (52,53,54,55) และ เกิด หลังจาก ฉาย รังสี แล้ว 0,5-1 ปี โดย มี อุบัติ การณ์ มาก ขึ้น ใน ผู้ ป่วย ที่ เกิด ภาวะ sierosa otite media หลัง การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย อายุ มาก หรือ เป็น ผู้ชาย (54,56) ถึง แม้ว่า จะ มี รายงาน ถึง ภาวะ หูตึง จาก การ ฉาย รังสี แต่ ยัง ไม่ สามารถ บอก ได้ ถึง vincolo di dose-volume di ของ cocleare และ อัตรา การ เกิด ภาวะ หูตึง Chong (50) และ Bhandare (57) แนะนำ ให้ จำกัด ปริมาณ รังสี ต่อ coclea ให้ น้อย ว่า 60 Gy ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ก้อน มะเร็ง อยู่ ใกล้ coclea มาก และ ผู้ ป่วย อาจ ได้ รับ ยา เคมี cisplatino ร่วม ด้วย ทำให้ การ ได้ยิน แย่ ลง (58) Chen (59) แนะนำ ว่า ควร ลด ปริมาณ รังสี ต่อ coclea ให้ ได้ น้อย กว่า 48 Gy แพทย์ รังสี รักษา ต้อง เป็น ผู้ พิจารณา ถึง สมดุล ระหว่าง ปริมาณ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง และ cocleare เพื่อ ไม่ ให้ เกิด มะเร็ง กำเริบ ใน ภายหลัง ข้อมูล ทาง คลีนิค ของ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

มะเร็ง หลัง โพรง จมูก เป็น ตำแหน่ง ซึ่ง ได้ รับ ความ สนใจ มาก ที่สุด ใน การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม โดย เริ่ม จาก การ ศึกษา การ กระจาย ปริมาณ รังสี (studio dosimetrico) รายงาน โดย Cheng และ คณะ (60) เปรียบเทียบ ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ 3D convenzionale และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ด้วย เทคนิค tomoterapia seriale (MIMIC) และ IMRT segmentale ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 12 ราย พบ ว่า TomoTherapy seriale ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม PTV เทียบเท่า กับ 3D convenzionale ใน ขณะ ที่ segmentale IMRT สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parotide ได้ ดี กว่า TomoTherapy seriale และ นอกจาก นี้ IMRT ยัง สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ ghiandola pituitaria, la mandibola, il midollo spinale tronco cerebrale และ 3D convenzionale

Hurt และ คณะ (61) ศึกษา เปรียบเทียบ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ระหว่าง IMRT, 2D-RT และ 3D-CRT ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 23 ราย พบ ว่า IMRT ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ได้ ดี ที่สุด และ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ midollo spinale, lobo temporale และ mandibola Xia และ คณะ (62) ศึกษา การ กระจาย ปริมาณ รังสี เพื่อ สร้าง ต้นแบบ (template) ของ vincolo di dose ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก โดย ใช้ Corvus sistema di pianificazione del trattamento ด้วย เทคนิค SIB โดย ใช้ statico MLC การ ศึกษา นี้ ประกอบด้วย ผู้ ป่วย ระยะ ต้น (T1-2) 9 ราย และ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ (T3-4) 16 ราย โดย มี เป้าหมาย ให้ 95% ของ PTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี 59,4 Gy (1,8 Gy / ครั้ง) พบ ว่า ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ midollo spinale เท่ากับ 37,2 + 3,9 Gy และ 41,2 + 4,1 Gy ใน ผู้ ป่วย ระยะ ต้น และ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ tronco cerebrale เท่ากับ 51,1 + 1,5 Gy และ 59 + 6,8 Gy ราย ละเอียด ต่อ อวัยวะ ปกติ อื่น ๆ แสดง ใน ตาราง ที่ 14

ปัจจุบัน ยัง ไม่มี การ ศึกษา เปรียบเทียบ ถึง อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (tasso di controllo locale) และ อัตรา การ รอดชีวิต (tasso di sopravvivenza) ระหว่าง IMRT และ 3D-CRT แต่ มี รายงาน ผล การ รักษา (studio a braccio singolo) มะเร็ง หลัง โพรง จมูก หลาย รายงาน ( ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 15) ได้แก่ รายงาน ของ Lee และ คณะ (63) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 67 ราย ด้วย IMRT ใน จำนวน นี้ 50 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ร่วม กับ การ ฉาย รังสี (ตาม protocollo Intergruppo 0099 (64)) ใน ขณะ ที่ มี ผู้ ป่วย 26 ราย ได้ รับ alto rateo di dose endocavitaria brachiterapia spinta 5-7 Gy จำนวน 2 ครั้ง โดย GTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 74,5 Gy ใน ขณะ ที่ CTV ได้ รับ 68,7 Gy เมื่อ ติดตาม ผู้ ป่วย ได้ 31 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 4 ปี เท่ากับ 88% อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ เท่ากับ 97% และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค (metastasi a distanza free rate) เท่ากับ 66% โดย มี อัตรา การ เกิด xerostomia di grado 1 เท่ากับ ร้อย ละ 32% และ ไม่ พบ xerostomia ใน ผู้ ป่วย 66%

Kwong และ คณะ (49) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ระยะ T1, N0-N1, M0 ใน ผู้ ป่วย 33 ราย ด้วย IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา 2 ปี พบ ว่า อัตรา การ รอดชีวิต, อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค เท่ากับ 100% อย่างไรก็ตาม พบ ว่า อัตรา การ ควบคุม โรค บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง เท่ากับ 92,3% ที่ 3 ปี

Kam และ คณะ (65) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ด้วย IMRT ใน ผู้ ป่วย 63 ราย โดย ผู้ ป่วย ระยะ T1-2a ทุก ราย ได้ รับ endocavitaria brachiterapia spinta ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย T2b-4 ได้ รับ conforme spinta เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา 29 เดือน พบ ว่า อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 3 ปี เท่ากับ 90% อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ เท่ากับ 92% อัตรา การ ควบคุม โรค ที่ ต่อมน้ำ เหลือง เท่ากับ 98% และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค เท่ากับ 79% โดย พบ อัตรา การ เกิด xerostomia di grado 2-3 เท่ากับ 23% ที่ 2 ปี

Pow และ คณะ (66) ศึกษา การ ลด ภาวะ น้ำลาย แห้ง (xerostomia) ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ เป็นการ ศึกษา เปรียบเทียบ การ ศึกษา เดียว ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ระยะ ต้น 51 ราย พบ ว่า ที่ 1 ปี หลัง ฉาย รังสี เสร็จ มี ผู้ ป่วย ที่ ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด 88% และ พบ ว่า การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ทำให้ มี น้ำลาย กลับ มา อย่าง น้อย 25% ใน ผู้ ป่วย 50,0% เปรียบเทียบ กับ 9,5% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม

มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ บริเวณ อื่น ๆ ซึ่ง ได้ รับ การ รักษา ด้วย IMRT ยัง มี รายงาน ไม่ มาก และ ส่วน ใหญ่ เป็นการ รายงาน รวม กัน โดย ไม่ แยก ตำแหน่ง ของ มะเร็ง ปฐม ภูมิ (ตาราง ที่ 16) ดัง รายงาน ของ Chao และ คณะ (67) ที่ รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ จำนวน 126 ราย โดย ผู้ ป่วย 52 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน จำนวน นี้ 35 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด พร้อม กับ การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย อีก 74 ราย ได้ รับ post operatorio IMRT ผู้ ป ว ย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva ได้ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 72.64 Gy และ 64.34 Gy ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT postoperatorio เท่ากับ 68.53 และ 60.95 Gy เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 26 เดือน พบ ว่า อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (controllo locoregionale) ที่ 2 ปี เท่ากับ 79% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva และ เท่ากับ 90% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ posta IMRT operatorio

Lee และ คณะ (68) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ จำนวน 150 ราย โดย ผู้ ป่วย 107 ราย ได้ รับ IMRT definitivo (92/107 ราย ได้ รับ concomitante chemioterapia platino) ผู้ ป่วย อีก 43 ราย ได้ รับ post operatorio IMRT (15/43 ราย ได้ รับ concomitante di platino chemioterapia) เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 25 เดือน พบ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ที่ 2 ปี เท่ากับ 97% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva และ เท่ากับ 83% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ posta IMRT operatorio

Feng และ คณะ (69) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 158 ราย โดย ผู้ ป่วย 72 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย 86 ราย ได้ รับ post operatorio IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 36,4 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (recidiva locoregionale gratuito) ที่ 2 ปี โดย รวม เท่ากับ 85% ผู้ ป่วย มี การ กำเริบ เฉพาะ ที่ 23 ราย ใน จำนวน นี้ 19 ราย กำเริบ ใน บริเวณ ที่ เคย ได้ รับ การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย ที่ เป็น มะเร็ง ใน ตำแหน่ง orofaringe มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ สูง กว่า ใน ตำแหน่ง อื่น และ ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ post operatorio IMRT หาก มี margine positivo หรือ linfonodo positivo จะ มี อัตรา การ กำเริบ สูง อย่างไรก็ตาม การ ศึกษา นี้ ไม่ ได้ แยก ระยะ ของ โรค ใน แต่ละ ตำแหน่ง จึง ยัง ไม่ อาจ สรุป ได้ ว่า ตำแหน่ง ของ โรค มี ผล ต่อ อัตรา การ กำเริบ ของ โรค

Zheng และ คณะ (70) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 158 ราย โดย ผู้ ป่วย 77 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย 81 ราย ได้ รับ post operatorio IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 17 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (ที่ 3 ปี) เท่ากับ 88% อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค ที่ 3 ปี เท่ากับ 82% อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 3 ปี เท่ากับ 80%

ชวลิต และ คณะ (71) ทำการ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 18 ราย ซึ่ง ได้ รับ การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ที่ โรง พยาบาล จุฬาลงกรณ์ ใน จำนวน นี้ มี ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 14 การ รักษา ประกอบด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ต่อ กัน 2 แผน (sequenziale IMRT) โดย แผน แรก ให้ ปริมาณ รังสี 50 Gy ใน 25 ครั้ง ต่อ PTV-LR ต่อ ด้วย แผนที่ สอง ให้ ปริมาณ รังสี 20 Gy ใน 10 ครั้ง ต่อ PTV-HR ผู้ ป่วย 13 ราย ที่ เป็น มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ร่วม ด้วย โดย มี ผู้ ป่วย 3 ราย ได้ รับ cisplatino และ ผู้ ป่วย 10 ราย ได้ รับ ยา carboplatino ทุก 3 สัปดาห์ ใน ระหว่าง การ ฉาย รังสี เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ที่ 3 เดือน พบ ว่า ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด ร้อย ละ 71,4 และ ก้อน มะเร็ง ยุบ กึ่ง หนึ่ง ร้อย ละ 28,6 และ เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา นาน ขึ้น เป็น 5.6 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ยุบ หมด เพิ่ม ขึ้น เป็น ร้อย ละ 89 ผู้ ป่วย เพียง 3 ราย เท่านั้น ที่ จำเป็น ต้อง พัก การ ฉาย รังสี ชั่วคราว (ระหว่าง 3-7 วัน) โดย ทั้ง 3 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ควบคู่ กับ การ ฉาย รังสี

(IMRT per la testa ricorrente e del collo)

การ กำเริบ เฉพาะ ที่ (recidiva locale) ยัง คง เป็น ปัญหา สำคัญ ใน การ รักษา มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ ผู้ ป่วย ส่วน ใหญ่ มัก ได้ รับ รังสี รักษา มา แล้ว ใน การ รักษา มะเร็ง ครั้ง แรก ทำให้ การ ฉาย รังสี ซ้ำ บริเวณ เดิม มี ความ เสี่ยง ใน การ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง หาก ฉาย รังสี ซ้ำ ด้วย เทคนิค ดั้งเดิม (radioterapia convenzionale) แพทย์ รังสี รักษา จึง เลี่ยง ไป ใช้ วิธี อื่น เช่น การ ใช้ การ ฝัง แร่ (impianto) ซึ่ง ให้ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ที่ 5 ปี เท่ากับ 62,7% และ อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 5 ปี เท่ากับ 56% โดย มี ภาวะ แทรกซ้อน เช่น ปวด ศีรษะ 28,3% เกิด fistola palatale 18,9% และ radiazioni necrosi della mucosa del 16% (72)

รายงาน อื่น ๆ ที่ ใช้ การ ฝัง แร่ ระยะ ใกล้ ให้ ผล สอดคล้อง กัน โดย มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ 48-91% อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 5 ปี เท่ากับ 14-21% และ ภาวะ แทรกซ้อน ระหว่าง 23-48% (73,74) การ ใช้ radiochirurgia stereotassica มี ข้อ จำกัด หาก ก้อน มะเร็ง ที่ เป็น ซ้ำ มี ขนาด มากกว่า 4 ซม. และ อาจ ก่อ ให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ต่อ อวัยวะ ข้าง เคียง เนื่องจาก ใช้ ปริมาณ รังสี ต่อ ครั้ง สูง (alto dosaggio / frazione) (75,76,77,78) Ahn และ คณะ (79) ใช้ radioterapia stereotassica frazionata (SRT) รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก กำเริบ โดย ใช้ ปริมาณ รังสี ระหว่าง 45-65 Gy (2,5-3 Gy / frazione) ได้ อัตรา การ ควบคุม โรค และ อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 2 ปี เท่ากับ 92% และ 60% ตาม ลำดับ

เนื่องจาก ความ ก้าวหน้า ทาง รังสี รักษา จึง มี การนำ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม เพื่อ รักษา มะเร็ง กำเริบ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ โดย หวัง ผล เพิ่ม ปริมาณ รังสี บริเวณ ก้อน มะเร็ง ให้ มากกว่า 60 Gy เชื่อ ว่า น่า จะ ให้ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ สูง ขึ้น (80,81) Lu และ คณะ (82) รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง กำเริบ บริเวณ หลัง โพรง จมูก (carcinoma recidiva loco-regionale nel rinofaringe) หลังจาก เคย ได้ รับ รังสี รักษา แล้ว 71 Gy จำนวน 49 ราย ด้วย sequenziale tomoterapia IMRT (NOMOS Peacock System) ให้ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ GTV, GTV + margine di 0,5-1 cm และ GTV + margine di 1,5-2,5 cm เท่ากับ 71,4 Gy, 68.2 Gy และ 63,1 Gy ตาม ลำดับ ระยะ เวลา การ ติดตาม ผู้ ป่วย 9 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ พบ ภาวะ แทรกซ้อน (tossicità acuta) di grado 2 และ 3 บริเวณ ผิวหนัง 1 ราย บริเวณ mucosa 23 ราย สิ่ง ที่ น่า สนใจ ใน รายงาน นี้ คือ ปริมาณ รังสี ที่ อวัยวะ ปกติ ได้ รับ คือ ก้าน สมอง ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 28,5 Gy เส้น ประสาท ไขสันหลัง ได้ 100% รับ 20.2 Gy chiasma ottico ได้ รับ 19 Gy ต่อมน้ำ ลาย parotide 18-21 Gy แต่ ยัง ไม่ ได้ รายงาน ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ซึ่ง จำเป็น ที่ จะ ต้อง ติดตาม รายงาน ระยะ ยาว ต่อ ไป

Chen และ คณะ (83) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง กำเริบ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ 12 ราย ซึ่ง เคย ได้ รับ รังสี รักษา ปริมาณ 36-70 Gy มา ก่อน ด้วย sequenziale tomoterapia IMRT (NOMOS Peacock System) ผู้ ป่วย 4 ราย ได้ รับ IMRT อย่าง เดียว ผู้ ป่วย 5 ราย ได้ รับ IMRT ร่วม กับ ยา เคมี บำบัด และ ผู้ ป่วย 3 ราย ได้ รับ การ ผ่าตัด ตาม ด้วย IMRT ปริมาณ รังสี ที่ ผู้ ป่วย ได้ รับ อยู่ ระหว่าง 30 ถึง 70 Gy (ผู้ ป่วย 10 ราย ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 50 Gy) พบ ว่า ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด 4 ราย ก้อน มะเร็ง ยุบ บาง ส่วน 2 ราย และ ก้อน มะเร็ง คง ที่ 2 ราย พบ ภาวะ แทรกซ้อน (tossicità acuta) di grado 2 บริเวณ ผิวหนัง 1 ราย บริเวณ faringe 1 ราย และ บริเวณ mucosa 5 ราย แม้ว่า รายงาน การ ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ยัง มี ไม่ มาก นัก แต่ แสดง ให้ เห็น ถึง ศักยภาพ ใน การ ควบคุม การ กำเริบ เฉพาะ ที่ ลด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ สั้น ซึ่ง แพทย์ รังสี รักษา จำเป็น ต้อง รอ ผล การ ศึกษา ถึง ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ใน อนาคต

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี บทบาท สำคัญ ใน การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ เนื่องจาก ก้อน มะเร็ง อยู่ ใกล้ กับ อวัยวะ ปกติ ซึ่ง เมื่อ ถูก รังสี อาจ ทำให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว และ บั่นทอน คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย นอกจาก นี้ มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ เป็น บริเวณ อุดมคติ ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม เพราะ มัก ไม่มี การ ขยับเขยื้อน ตาม การ หายใจ และ สามารถ immobize บริเวณ ศีรษะ ได้ ง่าย ทำให้ มี ผู้ ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ รายงาน ผล การ รักษา ด้วย เทคนิค ดัง กล่าว มากมาย แม้ว่า ปัจจุบัน จะ มี ข้อมูล การ วิจัย แบบ studio randomizzato di controllo เปรียบเทียบ ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ค่อนข้าง น้อย แต่ อย่าง น้อย รายงาน ผล การ ศึกษา ย้อน หลัง สามารถ ยืนยัน ถึง ประสิทธิภาพ ใน การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (controllo locale) ซึ่ง ไม่ ยิ่ง หย่อน ไป กว่า การ รักษา แบบ เดิม นอกจาก นี้ ยัง ช่วย ละ ภาวะ แทรกซ้อน ต่อ ต่อมน้ำ ลาย ทำให้ คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย ดี ขึ้น

สิ่ง ที่ สำคัญ สำหรับ แพทย์ รังสี รักษา คือ ความ เข้าใจ ถึง กายวิภาค และ ข้อ จำกัด ของ ภาพถ่าย ทาง รังสี ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ประกอบ กับ การ พิจารณา ถึง ข้อดี ข้อ เสีย และ ข้อ จำกัด ของ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม การ ใช้ Frazionamento ที่ เหมาะสม และ การ ใช้ ยา เคมี บำบัด ร่วม กับ การ ฉาย รังสี

รูป ที่ 1 กระบวนการ วางแผน การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

รูป ที่ 2 แสดง กลไก การ ดูด ซึม กลูโคส และ FDG

รูป ที่ 3 เครื่อง PET / CT

รูป ที่ 4 เครื่องมือ ยึด ผู้ ป่วย (dispositivo di immobilizzazione)

รูป ที่ 5 ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ และ PET ใน ผู้ ป่วย ราย เดียวกัน เมื่อ ผสม ภาพ ทำให้ เห็น ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง ชัดเจน ขึ้น

รูป ที่ 6 แสดง ภาพ ของ ต่อมน้ำ เหลือง ระดับ ต่าง ๆ

รูป ที่ 7 แสดง ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ กลุ่ม ของ ต่อมน้ำ เหลือง บริเวณ ลำ คอ

ตาราง ที่ 1 เปรียบเทียบ sensibilità และ specificità ของ PET TC และ หรือ MRI

ตาราง ที่ 6 แสดง อุบัติ การณ์ (%) ของ การ ลุกลาม มา ที่ ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ต่าง ๆ แบ่ง ตาม มะเร็ง ต้นเหตุ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น

nodo clinicamente positivo หรือ clinicall nodo negativo ที่ มี การ กำเริบ และ ได้ รับ การ ผ่าตัด terapeutico

radicale dissezione del collo

ตาราง ที่ 7 แสดง การ กระจาย ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน เดียวกัน และ ด้าน ตรง ข้าม ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น

nodo clinico positivo

Nota: * ค่า ตัวเลข ด้านหน้า คือ ข้าง เดียวกัน และ ตัวเลข ด้าน หลัง คือ ข้าง ตรง ข้าม

ตาราง ที่ 8 แสดง อุบัติ การณ์ (%) การ ลุกลาม มา ที่ ต่อมน้ำ เหลือง retrofaringeo ใน ผู้ ป่วย negativo clinica และ

clinica nodo positivo โดย อาศัย ภาพ CT และ MRI

ตาราง ที่ 9 สรุป ข้อ แนะนำ ใน การ กำหนด CTV-HR, CTV-IR และ CTV-LR ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

Opzionale
IN (adiacente)

IN + CN (II-IV, VI)
IN + CN (II-VI)

Nota * Opzionale: การ เพิ่ม margine รอบ CTV-HR หรือ adiacente primo scaglione nodo non coinvolto
** IN- nodo omolaterale, il nodo CN-controlaterale
*** IN (adiacente): adiacente primo scaglione omolaterale nodo coinvolto.
T1. ฉาย รังสี livello IB ข้าง เดียว กับ livello coinvolti II nodo.
T2. ใน มะเร็ง seni paranasali ที่ มี การ ลุกลาม บริเวณ palato, cavità orale, orofaringe, rinofaringe หรือ
cavità nasale การ กำหนด CTV-basso rischio ให้ ถือ เอา ต่อมน้ำ เหลือง เช่น เดียว กับ อวัยวะ ที่ ถูก ลุกลาม
T3. ฉาย รังสี lato controlaterale ถ้า linea del tumore ข้าม metà
T4. ถ้า ต่อมน้ำ เหลือง livello I-III ข้าง เดียวกัน เท่านั้น ที่ มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง อาจ ไม่ ต้อง ฉาย รังสี คลุม livello V
T5. Bene lateralizzato T1, T2 และ ไม่ comporta anteriore 1/3 di lingua
T6. T1 Bene lateralizzato, T2
T7. Nessun base della lingua / coinvolgimento palato molle
T8. ฉาย coinvolgimento della parete รังสี คลุม RPN ถ้า มี posteriore della faringe
T9. ฉาย รังสี คลุม livello IB ถ้า tumore coinvolgere lingua orale หรือ T4 lesione
T10. ฉาย รังสี คลุม livello IB ถ้า มี การ ลุกลาม ที่ ต่อมน้ำ เหลือง livello II หรือ III ข้าง เดียวกัน
T11. ฉาย รังสี คลุม livello VI ถ้า มี estensione esofageo, tumore coinvolgono OPEX seno piriforme.
T12. ฉาย รังสี คลุม livello VI ถ้า มี transglottic หรือ estensione sottoglottica.

ตาราง ที่ 10 แสดง ปริมาณ รังสี รักษา ที่ ให้ กับ PTV แบ่ง ตาม เทคนิค sequenziale และ SIB

ตาราง ที่ 10 แสดง ปริมาณ รังสี รักษา ที่ ให้ กับ PTV แบ่ง ตาม เทคนิค sequenziale และ SIB

ตาราง ที่ 11 แสดง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิค ต่าง ๆ

ตาราง ที่ 12 แสดง dose di vincolo di volume ของ PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิค ต่าง ๆ

ตาราง ที่ 13 แสดง vincolo di volume della dose ของ อวัยวะ ปกติ ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

ตาราง ที่ 14 แสดง ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี ใน อวัยวะ ปกติ แยก ตาม ระยะ ของ ผู้ ป่วย T1-2 T3-4 และ

ตาราง ที่ 15 แสดง ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

ตาราง ที่ 16 แสดง ผล การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ด้วย IMRT

1. Lertbutsayanukul C, Rojpornpradit P. Intensity Modulated Radiation Therapy. Journal of Thai Society of Therapeutic
Radiologia e Oncologia 2005; 11: 13-29

2. Hudgins PA, Gussack GS. RM nella gestione di extracraniche tumori maligni della testa e del collo.
AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 161-9.

4. Glazer HS, Niemeyer JH, Balfe DM, Hayden RE, Emami B, Devineni VR, et al. neoplasie del collo: RM. Seconda parte.
la valutazione post-trattamento. Radiologia. 1986; 160: 349-54.

5. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, HöR G. confronto prospettico di 18F-FDG PET con immagini convenzionali
modalità (CT, MRI, US) in linfonodi stadiazione del cancro della testa e del collo. Eur J Med Nucl. 1998; 25: 1255-1260.

8. Greven KM, 3 ° Williams DW, McGuirt WF Sr, Harkness BA, D’Agostino RB Jr, Keyes JW Jr, et al. positroni seriale
scansioni di tomografia ad emissione seguenti radioterapia dei pazienti con tumore della testa e del collo. Testa collo.
2001; 23: 942-6.

9. Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim H, Dunleavy T, BT Collins, et al. Sorveglianza per la testa ricorrente e del collo
utilizzando la tomografia ad emissione di positroni. J Clin Oncol. 2000; 18: 651-8.

10. Barrington SF, Maisey MN.Skeletal muscolare assorbimento di fluoro-18-FDG: effetto di diazepam per via orale. J Med Nucl.
1996; 37: 1127-9.

11. ICRU Rapporto 50. prescrizione, registrazione e reporting terapia di fotoni. Bethesda, MD: Commissione Internazionale
su radiazioni unità e misura 1993: 1-72

12. Relazione ICRU 62: prescrizione, recarding e fotoni segnalazione terapia del fascio (supplemento ICRU report 50).
Bethesda, MD: Commissione internazionale per radiazioni unità e misura 1999: 1-52

13. Eisbruch A, Foote RL, O’Sullivan B, Beitler JJ, Vikram B. radioterapia ad intensità modulata per testa e del collo
cancro: enfasi sulla selezione e definizione dei bersagli. Semin Radiat Oncol. 2002; 12: 238-49.

14. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. La standardizzazione della terminologia dissezione del collo.
relazione ufficiale del Comitato della Accademia per la Chirurgia Cervico Facciale e Oncologia. Arch Otolaryngol
Testa Collo Surg. 1991; 117: 601-5.

15. Robbins KT. L’integrazione di criteri radiologici nella classificazione delle malattie dei linfonodi cervicali. Arch Otolaryngol
Testa Collo Surg. 1999; 125: 385-7

17. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF.Determination e delineazione dei volumi di destinazione nodali per
cancro della testa a testa sulla base di modelli di fallimento nei pazienti trattati con IMRT definitivo e post-operatorio.
Int J radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53: 1174-1184.

18. Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ, Levendag PC. Una definizione bersaglio CT-based tridimensionale per elettiva
irradiazione del collo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1999; 45: 33-9.

19. Wijers OB, Levendag PC, Tan T, van Dieren EB, van Sörnsen de Koste J, van der Est H, et al. Un semplificata CT-based
definizione dei livelli linfonodali nel collo negativo nodo. Radiother Oncol. 1999; 52: 35-42.

20. GréGoire V, Coche E, Cosnard G, M Hamoir, Reychler H. Selezione e delineazione dei volumi di destinazione linfonodali in
testa e del collo radioterapia conformazionale. Proposta per la standardizzazione della terminologia e la procedura in base alla chirurgica
Esperienza. Radiother Oncol. 2000; 56: 135-50.

21. GréGoire V, Eisbruch A, Hamoir M, Levendag P. Proposta per la delineazione del nodale CTV nel nodo-positivo
e il collo post-operatorio. Radiother Oncol. 2006; 79: 15-20.

22. Martinez-Monge R, Fernandes PS, Gupta N, Gahbauer R. trasversali atlante nodali: uno strumento per la definizione di clinica
volumi di destinazione in tre dimensioni la pianificazione della radioterapia. Radiologia. 1999; 211: 815-28.

23. Poon io, Fischbein N, Lee N, P Akazawa, Xia P, Quivey J, et al. Un atlante basati sulla popolazione e volume bersaglio clinico per
linfonodi testa e al collo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59: 1301-1311.

24. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, et al. Cervicale metastasi linfonodali:
valutazione dei criteri radiologici. Radiologia. 1990; 177: 379-84.

25. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. I modelli di metastasi linfonodali cervicali da carcinoma squamoso
la cavità orale. Cancro. 1990; 66: 109-13.

26. Candela FC, Kothari K, Shah JP. I modelli di metastasi linfonodali cervicali da carcinoma squamoso dell’orofaringe
e ipofaringe. Testa collo. 1990; 12: 197-203.

27. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. I modelli di metastasi linfonodali cervicali da carcinoma squamoso della laringe.
Arch Otolaryngol testa collo Surg. 1990; 116: 432-5.

28. Harrison DF. La patologia e la gestione del cancro sottoglottica. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971; 80: 6-12.

29. Marks JE, Devineni VR, Harvey J, DG Sessions. Il rischio di metastasi linfatiche controlaterale per i tumori della laringe
e della faringe. Am J Otolaryngol. 1992; 13: 34-9.

30. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Kim YH, Kim SH, Choi CE. Gestione del collo controlaterale N0 nel carcinoma del seno piriforme.
Laryngoscope. 2006; 116: 1268-1272.

31. Hasegawa Y, Matsuura H. Retrofaringei nodo dissezione nel cancro dell’orofaringe e dell’ipofaringe. Testa collo.
1994; 16: 173-80.

32. Okumura K, Fujimoto Y, Y Hasegawa, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. Retrofaringei metastasi nodo
cancro dell’orofaringe e dell’ipofaringe: analisi dei retrofaringeo nodo dissezione per quanto riguarda pre-operatoria
diagnosi radiografica. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1998; 101: 573-7.

34. Chua DT, Sham JS, Kwong DL, Au GK, Choy DT. linfoadenopatia Retrofaringei nei pazienti con rinofaringe
carcinoma: studio tomografia computerizzata a base. Cancro. 1997; 79: 869-77.

35. Eisbruch A, Marsh LH, Dawson LA, Bradford CR, Teknos TN, Chepeha DB, et al. Le recidive vicino alla base del cranio dopo
IMRT per il tumore testa a testa: implicazione s per la delineazione di destinazione in collo alto e per parotide risparmio ghiandola.
Int J Oncol Biol Phys Radiat 2004; 59: 28-42.

37. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, Spencer SA, Phillips TL, et al. Un Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
di fase III randomizzato studio per confrontare iperfrazionamento e due varianti di frazionamento accelerato a norma
radioterapia frazionamento per testa e del collo carcinomi a cellule squamose: primo rapporto di RTOG 9003. Int J Oncol Radiat
Biol Phys. 2000; 48: 7-16.

38. Mohan R, Q Wu, Manning M, considerazioni Schmidt-Ullrich R. radiobiologiche nella progettazione di strategie di frazionamento
per la radioterapia ad intensità modulata dei tumori della testa e del collo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2000; 46: 619-30.

39. Eisbruch A, Chao KS, studio Giardino A. Fase I / II di conformazionale e intensità modulata irradiazione per orofaringea
cancro, RTOG H-0022 [pagina web]. 2001; Disponibile a http://rtog.org/members/protocols/h0022/h0022.pdf.

40. Wu Q, R Mohan, Morris M, Lauve A, Schmidt-Ullrich R. simultanea spinta integrato intensità modulata
radioterapia per carcinoma a cellule squamose della testa e del collo-avanzate a livello locale. I: risultati dosimetrici.
Int J Oncol Biol Phys Radiat 2003; 56: 573-585

41. Butler EB, BS, Grant WH, Uhl BM, Kuppersmith RB, Chiu JK, et al. SMART (interpretariato simultaneo modulato accelerato
Radioterapia) Boost: una nuova schedula accelerata di frazionamento per il trattamento del cancro della testa e ncek con
intensità modulata radiologia. Int J Oncol Biol Phys Radiat 1999; 45: 21-32.

42. Fogliata A, Bolsi A, Cozzi L, Bernier J. valutazione dosimetrica comparativa del boost integrato simultanea con
fotone modulazione di intensità nei pazienti con cancro della testa e del collo. Radiother Oncol. 2003; 69: 267-75.

44. Lee N, Giardino A, Kramer A, studio Xia P. Una fase II della radioterapia ad intensità modulata (IMRT) +/- chemioterapia
per il cancro nasofaringeo. [Pagina web]. Disponibile a htttp: //www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf

45. Cooper JS, Fu K, J Marks, Silverman S. effetti tardivi della radioterapia nella regione della testa e del collo. Int J Oncol Radiat
Biol Phys. 1995; 31: 1141-1164.

46. ​​Eisbruch A, Ten Haken RK, Kim HM, Marsh LH, Nave JA. Dose, il volume e le relazioni funzionali a salivare parotide
ghiandole seguenti irradiazione conformazionale e intensità modulata di cancro della testa e del collo. Int J radiat Oncol Biol Phys.
1999; 45: 577-87.

47. Blanco AI, Chao KS, El Naqa io, Franklin GE, Zakarian K, Vicic M, et al. Dose volumi modellazione della funzione salivare in
pazienti con tumore testa-e-collo sottoposti a radioterapia. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62: 1055-1069.

48. Chao KS, Deasy JO, Markman J, Haynie J, Perez CA, Purdy JA, et al. Uno studio prospettico della funzione salivare risparmio
nei pazienti con tumori della testa e al collo la ricezione di intensità modulata o radioterapia tridimensionale: iniziale
risultati. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49: 907-16.

49. Kwong DL, Pow EH, Sham JS, McMillan AS, Leung LH, Leung WK, et al. la radioterapia ad intensità modulata per
fase iniziale carcinoma nasofaringeo: uno studio prospettico sul controllo della malattia e la conservazione della funzione salivare.
Cancro. 2004; 101: 1584-1593.

50. Chong LM, Hunt MA. IMRT per testa e del collo A: I membri del personale di Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center, redattori. Una guida pratica per la radioterapia ad intensità modulata. Wisconsin: Medico Physica Publishing;
2003: 191-218

51. Choi S, S Wolden, Pfister D, Budnick AS, Leregrun S, Jackson A, et al. Ototossicità seguenti modalità combinata
La terapia per il carcinoma nasofaringeo. Atti del 42 ° meeting annuale di ASTRO, Boston, MA; 2000
22-26 Ottobre. Int J Oncol Biol Phys Radiat 2000: 48: 261

52. Anteunis LJ, Wanders SL, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JM. Uno studio longitudinale prospettico su
radiazione indotta perdita di udito. Am J Surg. 1994; 168: 408-11.

53. Grau C, Møller K, M Overgaard, Overgaard J, ElbrøND O. sensori-neurale perdita di udito nei pazienti trattati con
irradiazione per il carcinoma nasofaringeo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1991; 21: 723-8.

54. Kwong DL, Wei WI, Sham JS, Ho WK, Yuen PW, Chua DT, et al. ipoacusia neurosensoriale in pazienti trattati per
carcinoma nasofaringeo: uno studio prospettico degli effetti delle radiazioni e del trattamento con cisplatino. Int J Oncol Radiat
Biol Phys. 1996 1; 36: 281-9.

55. Raaijmakers E, Engelen AM. È ipoacusia neurosensoriale un possibile effetto collaterale del rinofaringe e parotide
irradiazione? Una revisione sistematica della letteratura. Radiother Oncol. 2002; 65: 1-7.

56. Ho WK, Wei WI, Kwong DL, Sham JS, Tai PT, Yuen AP, et al. A lungo termine uditiva neurosensoriale deficit seguente
la radioterapia in pazienti affetti da carcinoma nasofaringeo: Uno studio prospettico. Testa collo. 1999; 21: 547-53.

58. Basso WK, Toh ST, Wee J, Fook-Chong SM, Wang DY. ipoacusia neurosensoriale dopo la radioterapia e
chemioradioterapia: un unico, cieco, randomizzato. J Clin Oncol. 2006; 24: 1904-9.

59. Chen WC, Jackson A, Budnick AS, Pfister DG, Kraus DH, Hunt MA, et al. ipoacusia neurosensoriale in combinata
modalità di trattamento del carcinoma nasofaringeo. Cancro. 2006; 106: 820-9.

60. Cheng JC, Chao KS, Basso D. Confronto di radioterapia ad intensità modulata (IMRT) tecniche di trattamento per
carcinoma nasofaringeo. Int J Cancer. 2001; 96: 126-31.

61. Hunt MA, Zelefsky MJ, Wolden S, Chui CS, Losasso T, Rosenzweig K, et al. pianificazione del trattamento e la consegna di
radioterapia ad intensità modulata per il cancro del rinofaringe primario. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49: 623-32.

62. Xia P, Lee N, Liu YM, Poon io, Weinberg V, Shin E, et al. Uno studio di vincoli di dose per il trattamento di pianificazione
carcinoma nasofaringeo utilizzando un sistema di pianificazione del trattamento inversa commerciale. Int J radiat Oncol Biol Phys.
2004; 59: 886-96.

63. Lee N, P Xia, Quivey JM, Sultanem K, Poon io, Akazawa C, et al. radioterapia intensità modulata nel trattamento di
carcinoma nasofaringeo: un aggiornamento delle esperienze UCSF. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53: 12-22.

64. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Chemioradioterapia versus la radioterapia nei pazienti
con avanzate cancro del rinofaringe: studio di fase III randomizzato Intergruppo 0099. J Clin Oncol. 1998; 16: 1310-7.

66. Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, Wong MC, Sham JS, Leung LH, et al. Xerostomia e la qualità della vita dopo
la radioterapia ad intensità modulata vs radioterapia convenzionale per il carcinoma nasofaringeo fase iniziale:
rapporto iniziale su uno studio clinico controllato randomizzato. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66: 981-91.

67. Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Basso DA. Modelli di fallimento nei pazienti trattati definitiva
e IMRT post-operatorio per il tumore testa-e-collo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2003; 55: 312-21.

68. Lee N, P Xia, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. radioterapia ad intensità modulata per
cancro della testa a testa: l’esperienza UCSF concentrandosi sul volume di destinazione delineazione. Int J Oncol Radiat
Biol Phys. 2003; 57: 49-60.

69. Feng M, S Jabbari, Lin A, Bradford CR, Chepeha DB, Teknos TN, et al. Fattori predittivi di recidive loco-regionali
seguito intensità risparmio parotide modulata o radioterapia conformazionale 3D per il cancro della testa e del collo. Radiother Oncol.
2005; 77: 32-8.

70. Zhen W, Lydiatt W, Lydiatt D, D Richards, Ayyangar D, Enke A. analisi preliminare dei modelli di fallimento in pazienti
trattati con la radioterapia intensità modulata (IMRT) per il cancro della testa e del collo: The University of Nebraska Medical
esperienza Center. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60: S318-S319

71. Lertbutsayanukul C, Khorprasert C, Shotelersuk K, Jumpangern C, Sanghangthum T, Oonsiri S,
Israngkul Na Ayuthaya io, Suriyapee S, Wadwongtham W, S Supanakorn, Kerekanjanarong V,
Rojpornpradit P. Intensity-Modulated Radiation Therapy in testa a testa Cancro, Primo rapporto in
Tailandia. J Med Assoc Thai 2006; 89: 2068-76

73. Langlois D, Hoffstetter S, Malissard L, M Pernot, Taghian A. salvataggio irradiazione di dell’orofaringe e della lingua mobili su
192 brachiterapia iridio in Centro Alexis Vautrin. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1998; 14: 849-53.

74. Fontanesi J, Hetzler D, Ross J. Effetto della dose sul controllo locale e le complicazioni nel re-irradiazione di
tumori della testa e del collo con interstiziale iridio-192. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1989; 17: 365-9.

76. Cmelak AJ, Cox RS, Adler JR, tassa WE Jr, Goffinet DR. Radiochirurgia per i tumori della base del cranio e del rinofaringe
carcinoma. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37: 997-1003.

77. Orecchia R, Redda MG, Ragona R, D Nassisi, Jereczek-Fossa B, Zurrida S, et al. I risultati di stereotassica ipofrazionata
ri-irradiazione su 13 carcinomi del rinofaringe localmente ricorrenti. Radiother Oncol. 1999; 53: 23-8.

78. Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, Mendenhall WM. radiochirurgia Linac per il carcinoma nasofaringeo recidiva locale:
razionale e tecnica. Testa collo. 1995; 17: 14-9.

79. Ahn YC, Lee KC, Kim DY, Huh SJ, Yeo IH, Lim DH, et al. radioterapia stereotassica frazionata per extracranico
testa e del collo tumori. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2000; 48: 501-5.

80. Wang CC Re-irradiazione di carcinoma nasofaringeo ricorrenti – tecniche di trattamento e risultati. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1987; 13: 953-6.

81. Lee AW, Foo W, Legge SC, Poon YF, Sze WM, O SK, et al. Re-irradiazione per il carcinoma rinofaringeo ricorrente:
fattori che influenzano il rapporto terapeutico e modi di miglioramento. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1997; 38: 43-52.

82. Lu TX, Mai WY, Teh BS, Zhao C, Han F, Huang Y, et al. Le prime esperienze con la radioterapia ad intensità modulata
per il carcinoma nasofaringeo ricorrente. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58: 682-7.

83. Chen YJ, Kuo JV, Ramsinghani NS, Al-Ghazi MS. la radioterapia ad intensità modulata per precedentemente irradiata, ricorrenti
cancro della testa a testa. Med DOSIM. 2002; 27: 171-6.

Related posts