EMERMED Medicina d’urgenza ufficiale … 2

EMERMED Medicina d'urgenza ufficiale ... 2

Emerg Med J 2004; 21. 606-613 doi: 10.1136 / emj.2004.017830

  1. J grigio 1.
  2. J Wardrope 2.
  3. D J Fothergill 3
  1. 1 Medicina Generale cancelliere, Sheffield, Regno Unito
  2. 2 South Yorkshire servizio ambulanza e Pronto Soccorso, Ospedale Generale del Nord, Sheffield, Regno Unito
  3. 3 Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Jessop Ala, Reale Hallamshire Hospital, Sheffield, Regno Unito
  1. Corrispondenza a: Mr J Wardrope Pronto Soccorso, Ospedale Generale del Nord, Herries Road, Sheffield S5 7AU, UK; jimwardropehotmail.com

Un gran numero di pazienti con dolore addominale presente ai loro medici di medicina generale e dei dipartimenti di emergenza ogni anno. La maggior parte richiedono alcun intervento medico specifico, ma alcuni richiedono il ricovero ospedaliero urgente. Il paziente anziano e pediatrico presenta sfide particolari. I giovanissimi spesso danno una storia scarsa o può peggiorare molto rapidamente. Gli anziani possono avere una storia medica molto complicato e segni mendaci. Uno studio longitudinale ha trovato che il 50% dei pazienti anziani (65 anni o più) con dolore addominale ammissione richiesto. 1 A causa della difficoltà di valutazione in questi gruppi di pazienti si dovrebbe avere una soglia più bassa di rinvio.

Questo articolo si concentrerà sulla valutazione e la gestione iniziale e non a condizioni specifiche. Ci sono numerosi testi che daranno la struttura di base dei sintomi per diverse patologie. 2, 3 Più di 30 donne muoiono ogni anno nel Regno Unito come diretta conseguenza della gravidanza. La Confidential Enquiry in morti materne 1997-1999 4 ha dichiarato che “le donne muoiono ancora di condizioni potenzialmente curabili in cui l’uso di semplici linee guida diagnostiche può aiutare ad identificare condizioni come la gravidanza ectopica, la sepsi e l’embolia polmonare”.

Punti chiave

Il dolore addominale è molto comune

Il giovanissimo e molto vecchio può presentare una sfida specifica

Spesso è necessario fare una diagnosi di pianificare la gestione

distacco della placenta

Ciò si verifica quando la placenta separa dall’utero prima della nascita. C’è dolore costante, e l’utero solitamente essere rigido e con una contrazione sostenuta. Ci possono essere sanguinamento vaginale, ma gran parte del sangue è mantenuto all’interno dell’utero in modo che il livello di scossa di solito è fuori proporzione alla quantità di sanguinamento rivelato. Rapido trasferimento in ospedale è essenziale, con accesso per via endovenosa e ossigeno ad alto flusso. L’unità ricevente deve essere avvisato come probabilmente sarà necessario il taglio cesareo di emergenza.

placenta previa

Questo presenta spesso con sanguinamento vaginale indolore meno che il paziente è in lavoro. È dovuta alla placenta copre la parte interna della cervice. Questo può portare a sanguinamento vaginale catastrofica come la cervice dilata all’inizio del lavoro.

Gravidanza indotta ipertensione-pre-eclampsia e eclampsia

Nel primi mesi di gravidanza la pressione del sangue è di solito inferiore al normale. Una pressione arteriosa di 140/90 mmHg potrebbe sembrare abbastanza normale, ma in una donna incinta implica l’ipertensione indotta gravidanza se non diversamente dimostrato (vedi riquadro 6).

Box 6 Sintomi e segni di grave pre-eclampsia

dolore addominale superiore

diuresi ridotta

Pressione sanguigna gt; 140/90 o aumento della diastolica dalle letture precedenti

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE STABILE

Se l’indagine principale mostra alcun obbligo per la rianimazione poi un sondaggio secondario può essere effettuata utilizzando il sistema SOAPC. La storia e l’esame ha dimostrato di essere molto efficace nel distinguere cause organiche e non organiche del dolore. 7

informazioni soggettive

La storia è l’aiuto più importante in una diagnosi. Le domande giuste possono permettere molto rapidamente l’assessore di valutare la gravità del problema, nonché escludere i gravi cause di dolore addominale.

Le domande principali sono legati alla (casella 7) il dolore, altri sintomi, il trattamento precedente o contatti medici in questo episodio, così come lo standard passato medico, farmaci, allergie, e la storia sociale.

Box 7 Le domande che dovrebbero essere chiesto per il dolore. “PQRST”

questioni relative Pain

P Fattori rovoking o palliative

R adiation e il sito del dolore, per esempio, punta spalla

S everity e sintomi sistemici

T IMing-era esordio improvviso o insidioso, ha fatto cambiare nel corso del tempo?

Pain-precipitante e palliative fattori, qualità, tempi, e le radiazioni

Precipitanti e fattori palliative può dare indizi importanti. Il paziente con peritonite di solito si trovano ancora con il movimento o tosse peggiorare il dolore. In contrasto il paziente con coliche sarà spesso irrequieto, cercando di trovare una posizione comoda.

Qualità- dolore addominale viene comunemente descritto come “peritoneale” o “coliche”. Se il peritoneo parietale è aggravato poi il dolore sarà ben localizzato nella zona della patologia. Al contrario, dolore viscerale tende ad essere scarsamente localizzato. Il dolore derivante dalle strutture foregut (bocca alla metà prossimale del duodeno) si fa sentire nella parte superiore dell’addome, dolore da strutture metà del budello (la metà distale del duodeno al centro del colon trasverso) si fa sentire in tutto il umbiliacus, e la cerva intestino (resto del colon retto) si fa sentire nel basso addome.

il dolore colico di solito è attribuibile a spasmo di una struttura tubolare, spesso circa un blocco. il dolore colico è quindi più comunemente biliare, intestinale, o ureterali in origine.

Radiazione del dolore può aiutare nella diagnosi. il dolore renale tende a irradiare “loin all’inguine”. l’irritazione diaframmatica, per esempio, rottura ectopica, può irradiarsi alla punta della spalla a causa della loro innervazione comune (C3,4,5).

symptoms- sistemica (nausea / vomito / urinario / ginecologiche) sintomi possono essere utili per la diagnosi, ma può anche essere fuorviante. Ad esempio, costipazione è associata ad ostruzione, ma non è sempre presente. E ‘importante stabilire normali abitudini intestinali del paziente.

La diarrea è normale in gastroenterite, ma può anche essere attribuibile a traboccare legati alla stipsi cronica, irritazione del peritoneo pelvico (ad esempio, appendicite pelvica) o parziale ostruzione. sangue nelle feci può indicare malattie infiammatorie intestinali, cancro o infezioni parassitarie.

sintomi urinari possono suggerire infezione del tratto urinario (UTI), ma non tutte le infezioni del tratto urinario causare dolori addominali.

Nel paziente dovrebbe essere presa una storia mestruale. cause ginecologiche devono essere considerati. Tutte le donne in età fertile con dolori addominali che hanno perso periodo devono avere una gravidanza ectopica esclusa.

cronometraggio Dolore con un esordio improvviso è probabilmente un evento acuta grave, ad esempio, rottura di un aneurisma o viscere perforato. In contrasto con un inizio graduale suggerisce una causa infiammatoria o infettiva.

Il dolore può cambiare nel tempo, per esempio, appendicite inizia con una colica dolore periombelicale a causa di ostruzione. Questo porta a infezione e infiammazione localizzata del peritoneo parietale.

Storia medica

Se il paziente ha già presentato con lo stesso problema, è importante mantenere una mente aperta. Le malattie possono progredire, possono sorgere complicazioni, e il cambiamento delle condizioni del paziente.

storia medica può rivelare altri problemi addominali o malattie croniche (ad esempio, angina) che possono indicarti verso una diagnosi.

Alcuni farmaci sono associati con effetti collaterali gastrointestinali. agenti non steroidei anti-infiammatori aumentano il rischio di ulcera peptica e sanguinamento. Molti antibiotici causano diarrea e alcuni possono causare problemi di pericolo di vita come la colite pseudomembranosa.

Punti chiave

Una buona storia è lo strumento diagnostico più importante

Ripetere sempre una storia completa, anche se il paziente è stato visto in precedenza

Non dimenticare i problemi ginecologici nella paziente

preparazione del paziente

In un ambiente ideale, l’esame dell’addome comporterebbe garantire che il paziente è esposto da “capezzolo fino al ginocchio”, e PR o PV esami eseguiti. Tuttavia, è molto probabile che questi saranno difficile e spesso impossibile nel contesto comunitario. Se effettuare un esame PR / PV, spiegare tutti i passaggi per il paziente e hanno un chaperone presente in ogni momento. Le eccezioni a questa regola sarebbe in cui il paziente è molto bene e vi è una necessità clinica evidente, per esempio, sanguinamento pesanti PV o il parto imminente.

Segni vitali

I segni vitali sono stati discussi in studio primario, e sono spesso gli indicatori più sensibili di un problema serio. E ‘improbabile che il normotesi, pazienti apyrexial con una frequenza cardiaca di 80 ha un immediato pericolo di vita problema addominale, al momento dell’esame, ma è alcuna garanzia che tale condizione non può svilupparsi.

Altri segni generali quali la valutazione di idratazione e odorare il respiro per foetor (dolce profumo che indica chetosi) può aiutare a valutare lo stato di salute generale.

l’addome

Il paziente deve essere completamente esposto all’interno dei confini della decenza e attenta ispezione effettuate.

Chiedere al paziente di prendere un respiro profondo e poi a tossire mentre si osserva la reazione del paziente e il movimento addominale. Il paziente con irritazione peritoneale eviterà il movimento o il dolore sarà aumentata.

Sentire- prima che la palpazione dell’addome chiedere al paziente di indicare il luogo di maggior dolore e quindi avviare l’esame il più lontano possibile da questo punto il più possibile. Inizialmente usare gentile, la palpazione superficiale prima palpazione più profondamente. In un’area di specifica tenerezza a causa di irritazione peritoneale ci sarà solitamente guardia-uno spasmo dei muscoli addominali sovrastanti.

Percussione sull’area di tenerezza dare dolore suggerisce l’irritazione peritoneale. Test per sensibilità di rimbalzo non è più considerato adeguato.

Ascolta- auscultare per almeno un minuto in un unico luogo. L’assenza di rumori intestinali suggerisce patologia significativo mentre i suoni tintinnanti acuti possono anche suggerire l’ostruzione.

L’esame rettale e vaginale -nel impostazione di questi esami può essere difficile comunità. A meno che non sono suscettibili di aggiungere utili informazioni diagnostiche che possono impedire rinvio ospedale, dovrebbero essere omesse.

esame addominale è difficile in pazienti in sovrappeso, anziani, e pediatrica, e quelli con un livello di coscienza ridotta. È necessario prendere in considerazione la natura meno di ideale del vostro esame nell’analisi del problema.

indagini

Le indagini che possono essere utili nella comunità sono urine test di livello per l’infezione delle vie urinarie o ematuria, test della glicemia nel diabetico possibile cheto-acidosi e un test di gravidanza in ogni donna in età fertile. Questo deve essere effettuata con il consenso del paziente. Nel dolore epigastrico atipico un ECG può essere indicato.

Punti chiave

Esame aiuta a perfezionare la diagnosi di storia

Un esame strutturato contribuirà a evitare di perdere informazioni importanti

Non dimenticare gli orifizi erniario

PR e PV dovrebbe essere fatto solo se l’aggiunta di utili informazioni cliniche che possono impedire il rinvio ospedale

Prendere in considerazione nei pressi di test paziente in casi selezionati

ANALISI

Alcuni sintomi sono indicazioni assolute per l’ammissione, mentre altri sono più relativo e si basano sulla valutazione e il grado di certezza circa la diagnosi (vedi tabella 1).

indicazioni assolute e relative per il rinvio in ospedale

Nella donna in età fertile, sempre in considerazione la possibilità di una gravidanza ectopica. Se non vi è alcuna discussione dubbio con il team di ginecologia è obbligatoria.

La tabella 2 elenca le diagnosi più comuni nei pazienti con dolore addominale acuto e le indicazioni “classiche” e sintomi. Tuttavia, molte condizioni addominali possono presentare in maniera atipica anche segni e sintomi possono cambiare. Pertanto, la necessità di un elevato indice di sospetto.

diagnosi comuni e la loro presentazione comune

Dolore addominale nelle donne

I principi di valutazione sono descritti sopra. La storia mestruale deve essere presa e la gravidanza o delle sue complicanze (casella 9) sempre sospettato.

Box 9 importanti cause di dolore addominale nelle donne

Infezione del tratto urinario.

sindrome da shock tossico

pregancy ectopica

Questa è una diagnosi che dovrebbe essere considerato in tutte le donne in età riproduttiva. Classicamente il paziente avrà il dolore addominale inferiore, una storia di un periodo di ritardo o mancati, e segni di irritazione peritoneale. Purtroppo i sintomi e segni possono essere fuorvianti. Si dovrebbe avere un alto indice di sospetto se la donna ha una storia di infertilità, ha perso un periodo durante l’utilizzo di un dispositivo contraccettivo intrauterino, o è stato sterilizzato. La gestione è stata delineata nella sezione sulla valutazione primaria.

Punti chiave

Sempre in considerazione la possibilità di una gravidanza ectopica nelle donne con dolore addominale.

Se nessuna storia di periodo di perdere controllare se nell’ultimo periodo era normale (nel tempo, la durata e la perdita di sangue)

Chiedi sulla contraccezione

I problemi più comuni

Cistite è molto comune con i classici sintomi di frequenza e disuria. Sintomi sistemici quali nausea, vomito e febbre non sono usuali in semplici cystis. Il dolore addominale è meno di una caratteristica che i sintomi urinari e l’addome è raramente tenera. analisi delle urine fornisce un quadro tipico di proteine ​​e globuli bianchi e spesso un po ‘di sangue. Un trabocchetto importante è che le altre cause di infiammazione pelvica può anche causare la frequenza e disuria. Ad esempio, un appendicite pelvica provoca dolore addominale, disuria, frequenza e anche proteine, sangue e cellule bianche analisi delle urine.

trappola

Qualsiasi causa di infiammazione pelvica può causare disuria e frequenza

pielonefrite è associata a sintomi urinari, ma il paziente non sta bene, ha dolore lombo, è pyrexial, e spesso ha nausea o vomito. Se i sintomi sistemici sono lievi quindi il trattamento ambulatoriale è possibile. Se il paziente non può tollerare gli antibiotici orali né ha significativi segni e sintomi sistemici, allora avranno bisogno rinvio in ospedale.

dismenorrea

Dolore al momento del periodo è un sintomo molto comune. Se il periodo è in ritardo o la quantità di sanguinamento è anormale allora gravidanza ectopica o aborto spontaneo dovrebbe essere considerato. Non ci sono grandi segni addominali. Un test di gravidanza dovrebbe essere fatto. Un non-steroidei anti infiammatori come l’acido mefenamico è il miglior trattamento sintomatico per questo problema.

primi mesi di gravidanza sanguinamento vaginale / aborto spontaneo

Un aborto spontaneo è la perdita di una gravidanza prima di 20 settimane di gestazione. Il sintomo più comune è il sanguinamento vaginale. C’è spesso qualche dolore addominale, ma questo non è di solito grave. Se l’emorragia non è grave (ad esempio, meno rispetto al normale periodo), la gravidanza è meno di 12 settimane e il paziente è ben e contatto stabile l’unità ginecologia organizzare recensione ad una unità di valutazione della gravidanza. Se il sanguinamento è pesante, non vi è la tachicardia o bradicardia e ipotensione, sono stati passati prodotti del concepimento, o se il dolore addominale è grave, fare riferimento per la valutazione ginecologica immediato.

Malattia infiammatoria pelvica

Le infezioni delle tube di Falloppio e tessuti circostanti sono comuni nelle donne sessualmente attive. In genere ci può essere una storia di perdite vaginali e dolori al basso ventre. La diagnosi differenziale si pone con l’infezione del tratto urinario, appendicite, e la gravidanza ectopica. I pazienti con sintomi lievi devono essere avvisati di consultare il proprio medico di assistenza primaria o andare in una clinica di medicina genito-urinario il più presto possibile. I pazienti che hanno perso un periodo, avere un test di gravidanza positivo, o avere un notevole turbato sistemica deve essere affidata in ospedale per ulteriori accertamenti.

Cisti ovariche, dolore ovulazione metà del ciclo

Cisti ovariche può rompersi o subire torsioni. La cisti può non essere grande abbastanza per sentirsi addominale, ma ci sarà rimbalzo tenerezza e segni di peritonism. Ci può essere una leggera febbre. Se l’ovaia destra è coinvolta la presentazione è simile a appendicite. Fare riferimento alla squadra ginecologia.

il dolore di ovulazione metà ciclo si verifica durante l’ovulazione. Mentre la rottura del follicolo ci può essere una leggera irritazione del peritoneo. Il paziente sta bene, lei è a metà di un ciclo mestruale normale, i sintomi sono di breve durata, i segni vitali sono normali, non ci sono sintomi sistemici. Controllare un test di gravidanza. Consiglia semplice analgesico, ma sottolineare la necessità di cercare ulteriori consigli se il dolore non accontentarsi, peggiora, o altri sintomi si sviluppano.

Ovarica syndrome- iperstimolazione questa è una emergenza ginecologica, che può essere in pericolo di vita. Essa si verifica in genere nelle donne che stanno avendo l’ovulazione indotta sotto la cura di una unità di concezione assistita. Grandi cisti appaiono nelle ovaie e spostamenti di liquidi dalla circolazione per produrre ascite e una sindrome clinica simile a shock. Questi pazienti avranno dolore addominale e significativa sconvolto sistemica. Se un donne sottoposte a fecondazione in vitro o altri metodi di fecondazione assistita si sviluppa dolore addominale, consultare con urgenza alla squadra ginecologica appropriata.

PIANO PER PAZIENTI CON DOLORE ADDOMINALE

Un approccio stratificazione del rischio darà una buona guida per il piano di gestione adeguato. Questo comporta l’uso vostra analisi per mettere i pazienti in uno dei cinque gruppi.

Gruppo 1-caratteristiche che suggeriscono rinvio ospedale

Ci sono molto chiari segni di patologia chirurgica definitiva con un gran numero di caratteristiche tipiche della malattia, per esempio appendicite classico. In questi pazienti il ​​piano di gestione è semplice e poco ulteriori indagini sono necessarie nel reparto di emergenza. Questi pazienti devono, quindi, essere indicati la squadra di degenza appropriata (ad esempio, unità di ricoveri chirurgici).

Gruppo 2-pazienti che hanno bisogno di una malattia “regola fuori”

Ci sono casi limite, con alcune caratteristiche di una diagnosi, ma il quadro clinico non è sufficientemente chiara per prendere una decisione definitiva sulla gestione. Hanno bisogno di ulteriori indagini ed eventualmente ulteriori osservazioni. Questo gruppo comprende i più giovani, il paziente più anziano, e casi in cui ci sono difficoltà di comunicazione. Questi possono avere bisogno di essere indirizzati ad un&E o al team di degenza appropriata.

Gruppo 3-comune caratteristiche che permettono la diagnosi di un problema che possono essere trattati a casa

Per esempio la giovane donna con chiari segni di infezione del tratto urinario e senza segni di altre patologie, o una chiara storia di una probabile autolimitante gastroenterite in una persona altrimenti in forma e sani.

Questo gruppo non ha sintomi o segni specifici che indicano grave patologia al momento della valutazione. Non dare una “diagnosi”, come “costipazione” o “UTI” quando non ci sono sintomi specifici o segni o i risultati dei test di conferma.

Questi pazienti possono essere gestiti a casa con consigli che la diagnosi non è chiara, ma in questo momento non ci sono segni di patologia grave. Il paziente deve essere avvisato di chiedere ulteriori consigli se i sintomi non riescono a risolvere o peggiorare.

Gruppo 5-sociale implicazioni

Alcuni pazienti possono avere bisogno di riferimento, come i più anziani o molto giovani, a causa della difficoltà ad affrontare a casa, nonche la tendenza più rapido deterioramento delle condizioni.

Punto chiave

In linea di principio, se un paziente consulta per la terza volta in pochi giorni con lo stesso problema, essi devono essere indirizzati per un parere specialistico

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