Causas de dolor toracico

Causas de dolor toracico

Estudio mamoméTRICO del esóFagoen pacientes con dolor torácico nessuna cartaíaco

manometria esofagea nei pazienti con dolore toracico non cardiaco

Guillermo Rencoret, Attila Csendes FACS, Henr AnaíQuez a.

Departamento de Cirugíuna, Ospedale Clínico Universidad de Chile.
un Tecnólogo MéDICO

(Parole chiave: Dolore al petto; disturbi della motilità esofagea; Reflusso gastroesofageo)

E l dolor torácico es s delle Nazioni Uniteíntoma alarmante debido a las causas potencialmente letales que lo pueden originar. Una vez que se ha descartado en forma razonable la enfermedad coronaria, figlio dos Las patologícome ESOFágicas que se Deben estudiar, y que corresponden a los trastornos motores ESOFágicos y el reflujo gastroesofáGICO PatolóGICO (RGE) 1. Richter demostró Que el reflujo ácido es la causa del dolor en la mitad de estos pacientes y en el restante 25% da fieno sospechas de reflujo 2. Estos hallazgos llevaron una que Achem 3 desarrollara un estudio prospectivo, en el que Comparó el uso de omeprazolo versus placebo demostrando que en pacientes con dolor torácico y reflujo, el omeprazolo logra Disminuir los síntomas toráCicos. En base di un esto, y como medida de los Disminuir Costos, se ha sugerido que en pacientes con dolor torácico non coronario el uso de omeprazol pudiera emplearse como prueba TerapéUtica previo al inicio de Estudios más Complejos.

Los Estudios con Manometríun ESOFágica han permitido identificar algunos trastornos motores Implicados en el origen del dolor. Entre éstos destacan el esóFago en cascanueces (CE), espasmo ESOFáGICO difuso (EED), EL esfínter hipertensi vo (EH) y los trastornos motores inespecíficos, los que estaríun presentes en cifras que varíun entre 28% a 75% 4-7. Sin embargo, relaci estaón no ha sido fáCIL de probar porque no es frecuente que el paciente Presente dolor Durante la Manometríun ESOFágica. Es por esto que se l’intentoó hacer pruebas de provocación de dolor con edrofonio. Sin embargo, hoy en día se conside que Una prueba Positiva sóLo indica Una sindaco sensibilidad ESOFágica a los estímulos dolorosos 8.

Este trabajo tiene como objetivo describir los hallazgos ManoméTRICOS en pacientes con dolor torácico en los cuales se ha descartado patologíun osteomuscolare, carta pleuropulmonar yíaca como origen de su sintomatologíun.

MATERIALE Y MÉTODO

Entre junio de 1995 y marzo de 2004 SE realizaron 6.499 Estudios de Manometríun ESOFágica. de éSTO, 100 pacientes (0,69%) fueron Derivados por síntomas de dolor Torácico por distintos Especialistas, gastroenteróloghi o cirujanos, a la Unidad de Manometríun y phMetríuna del Laboratorio de Estudios funcionales del EsóFago. Todos habíun sido estudiados previamente y en ellos se Descartó Una patologíun pleuropulmonar, osteomuscolare o coronaria como causa de su síntoma, una través de un examen físico, radiografíun de tórax, ECG de Reposo o ejercicio, carta enzimasíACAS o coronariografíun. No se les realizó endoscopia a todos los pacientes. Los Estudios se realizaron previo consentimiento informado. Consistió en una Manometríun ESOFágica y, en aquellos con sospecha de reflujo gastroesofáGICO, complemento SEó con Una pHmetríun de 24 h inmediatamente después de la Manometríun. Se excluyeron pacientes con acalasia y esclerodermia del esóFago, pacientes por ser previamente diagnosticados.

UnáLisis ManoméTRICO. Este procedimiento fue realizado en todos los pacientes después de 8 h de Ayuno y con leve anestesia lontanoíNGEA. El Manom ​​sensoreétrico consta di 8 catérotondo, 4 radiales distales y 4 proximales, de polivinilo con orificios laterales de 2 mm separados un cinque centimetri di distanza (Synectics Medtronic. Estocolmo, Svezia), perfundidos un un flujo de 0,2 ml / min. Estos gattoéteres van conectados un pol uníGrafo y un un Sistema computarizado que analiza todas las características motoras del esóFago. Se determinó La presión de Reposo del FSEínter ESOFáGICO inferiore (IEE) (it mmHg), el Largo totale y el Largo addominale (en mm), la amplitud de las ondas de contracción de la mitad distale y de la mitad prossimale del esóFago (en mmHg), la duración (it segundos) y el porcentaje de ondas de contracción PERISTALTICAálticas después de la deglución de 5 ml di acqua tibia. Los resultados de TODOS LOS gattoérotondo de registro figlio analizados Mediante programa computacional. Estos Estudios fueron realizados por una tecnóLoga médica con más de 25 años de experiencia en estudios funcionales del esóFago.

pHmetríun de 24 h. Con el objeto de determinar la relación entre reflujo ácido PatolóGICO y trastorno ESOF motoreáGICO, en algunos pacientes se realizó el estudio de reflujo ácido Durante 24 ore inmediatamente después del estudio Manométrico, una vez precisada la ubicación del FSEínter ESOFáGICO inferiore. El Elettrodo de antimonio (Synectics Metronic, Estocolmo, Svezia) se colocó 5 centimetri por encima del líacaro prossimale del FSEínter, conectado un un sistema de registro continuo Durante 24 h (Digitrapper II). El paciente recibió INSTRUCCIONES precisas con riguardo a su háBITO de Sueño, comida y presencia de síntomas. Los parámetropolitane que se analizaron fueron los siguientes 6.

Porcentaje del tiempo con pH lt; 4 en posición de pie (normale 1,9%).

Punto de DeMeester (normale lt; 14%).

De Todos estos parámetropolitane los máS úpiastrelle y prácticos figlio el porcentaje de tiempo en totale pH lt; 4 de 24 h y el Punto de DeMeester. Los resultados se clasificaron como ausencia de reflujo ácido PatolóGICO (4% o menos del tiempo con pH lt; 4 it 24 h, y que corresponde a 55 min) o presencia de reflujo ácido PatolóGICO (más de 4% del tiempo con pH lt; 4 it 24 h).

Cascanueces: A lo menos 20% de las Ondas en el esóFago distale con amplitud sindaco o igual a 180 mmHg, con presión del FSEínter normale y peristalsi normale 9,10.

espasmo ESOFáGICO difuso: Sobre 20% (dos de diez degluciones líquidas) de contracciones simultáNEAS non PERISTALTICAálticas en los tres quintos distales del esóFago. De-forma intermitente se Observa peristalsi normale. Es el frecuente hallazgo de ondas con tripla Espiga, duración prolongada o amplitud elevada. El esfínter ESOFáGICO es inferiori normale, a veces se Observa Una relajación incompleta 11,12.

esfínter hipertensivo: Presión de EEI sobre 30 mmHg con relajación completa. Peristalsi normale 12.

esfínter hipotensivo. Presión de Reposo del EEI Bajo 10 mmHg, con normale peristalsi 13.

Aperistalsis: Presión de Reposo del EEI normale, con completa ausencia de ondas PERISTALTICAálticas de la mitad distale del esóFago torácico 10,11.

trastorno inespecífico 10-12. esfínter normale o hipotensivo. Cuerpo ESOFáGICO con il 20% o más de contracciones prolongadas sobre 6 s. Contracciones de amplitud bajo 30 mmHg. Contracciones non propagadas. Contracciones Picos truffa múltiples. Relajación incompleta del EEI como entidad aislada.

La Figura 1 muestra los trastornos motores de acuerdo a su frecuencia.

Se Aprecia Que el más común es el esóFago en cascanueces (n = 36), seguido del hallazgo exclusivo de un FSEínter ESOFáGICO hipotensivo inferiore (n = 28). Los trastornos inespecíficos ocuparon el tercer lugar con 16 pacientes. Le siguen el espasmo ESOFáGICO difuso (n = 9), la aperistalsis con dos pacientes y el FSEínter hipertensivo con Un caso. pacientes ocho presentaron un estudio normale.

FIGURA 1. Frecuencia de los trastornos motores.

En el estudio del FSEínter ESOFáGICO inferiore (Figura 2) se observaron 48 pacientes con FSE unínter hipotensivo inferiore; it 28 de éstos no se asoció un ningún otro ESOF motore trastornoáGICO. Los otros 20 pacientes correspondieron a 13 pacientes con ESóFago en cascanueces, a 5 con espasmo ESOFáGICO y difuso un 2 con aperistalsis. De los 6 pacientes con FSEínter ESOFáGICO hipertensivo inferiore, 5 dieciíun esóFago en Cascanueces y sóLo 1 corrió a la variedad bien definida de FSEínter hipertensivo. Todos dieciíun relajaci Unaón esfinteriana normale.

FIGURA 2. Fseínter ESOFáGICO inferiore.

En la Tabla 1 se detallan los hallazgos ManoméTRICOS del Cuerpo del esóFago torácico separado con mitad distale y mitad prossimale. De los 36 pacientes con ESóFago en cascanueces, HUBO 7 pacientes con un promedio de amplitud de ondas distales mayores a 180 mmHg y 29 con más de 20% de las ondas de contracción distales Mayores a 180 mmHg.

La Tabla 2 SEñala los hallazgos ManoméTRICOS del FSEínter ESOFáGICO superiore. No se encontró ningún trastorno motore a este nivel y los Valores enteramente eran Similares a los valores normales.

A 21 pacientes se les realizó Una pHmetríun de 24 h inmediatamente después del estudio ManoméTRICO. SóLo 7 de ellos (33%) presentaban un reflujo ácido PatolóGICO: dos pacientes con espasmo ESOFáGICO difuso, 4 pacientes con trastornos inespecíficos y 1 paciente con esóFago en Cascanueces.

El estudio Presente sugiere que existe Una alta prevalenza de patologíun ESOF motoraágica en pacientes con dolor torácico en los que se ha descartado razonablemente Una cardioPATíun. La patologíun motora más frecuente FUE el esóFago en cascanueces, seguido por el FSEínter hipotensivo y los trastornos motores inespecíficos. Menos Frecuentes figlio el espasmo ESOFáGICO difuso (EED) y el FSEínter hipertensivo.

El EED es una Entidad poco frecuente, sin embargo, clásicamente se la ha descrito como causa di disfagia y dolor torácico 14-16 con cifras en diferentes serie que van entre 2% a 10%. Las definiciones figlio variabili tan han variado desde que fue descrita por primera vez por Osgood 15. Por Esto es que las probablemente cifras de Su prevalenza. En este estudio se observó IT 9%, cifra simile a los estudios publicados por Katz 5. pero bastante más altas que las publicadas por otros Autores. Por otro lado, se sabe que los síntomas figlio episódiscoteche interessanti y, más unún, Existiríun Una transformación un otros trastornos motores como cascanueces y acalasia 17. En estos pacientes se ha descrito Una Importanti hipertrofia de la musculatura lisa del esóFago torácico 16,18. De ESTOS 9 pacientes, un 5 se les realizó pHmetríun y en dos se objetivó un RGE PatolóGICO demostrándose la coexistencia de EED y reflujo. Este date es de importancia, ya que los bloqueadores de Calcio Como diltiazem, en dosis elevadas de 60 a 120 mg dos veces al día, clínicamente, Tendríun mejor efectividad en pacientes con EED peccato Evidencias de RGE demostrado con pH metríun 19,20.

el esóFago en cascanueces es una causa Importanti de dolor Torácico, sin embargo las cifras variabili muy figlio, Entre 6% a 48% 21,22. La causa de esto puede estar determinada por factores Geográficos y la definición de esta enfermedad. En nuestro laboratorio se definire con la presencia de al menos dos de diez ondas PERISTALTICAálticas Mayores a 180 mmHg. Esta patologíun fue la causa más frecuente de dolor Torácico con il 36%. de éSTO, cinco pacientes presentaron un EEI hipertensivo y trece un FSEínter hipotensivo. De este grupo, una Siete se les realizó pHmetríun y en un paciente se demostró reflujo ácido. La presencia de ES UNóFago en cascanueces y ya RGE ha sido descrita y estaríuna con relacionada el origen del dolor 17. Achem, en 1993 estudió la presencia de reflujo en este tipo de pacientes 20 encontrando que 14 de 40 (35%) de los pacientes estudiados dieciíun un pH anormal. El uso de nitratos, bloqueadores de calcio o drogas anticolinérgicas intenta Disminuir la amplitud de las contracciones ESOFágicas 25-29. Sin embargo, si se Usan en pacientes con un FSEínter hipotensivo o con reflujo, PODRíun aumentar unún más EL autorizzazione de ácido en el esóFago 14-17. Posteriore al uso de inhibidores de la bomba de protones, se osservatió mejor Unaíun en la sintomatologíun y más unún, en algunos Cambió EL trastorno motore di EED, trastornos inespecíficos y normalización en dos, lo que demuestra la importancia en la determinación de la Existencia de reflujo ya que tiene implicancias TerapéUticas 20.

El esfínter hipotensivo fue la segunda causa más frecuente asociada un dolor torácico, sin embargo, si analizamos por separado al EEI, aparece que 48 pacientes presentaban FSE unínter truffa presiones basales bajo los 10 mmHg. Es conocida la relación entre un FSEínter hipotensivo y el RGE. DeMeester, EN 1982, mostró Las primeras Evidencias de la relación Que PODRíun Existir entre el reflujo ácido y el dolor torácico al estudiar a 50 pacientes con pHmetríun 30. encontró Que 46% de éstos dieciíun parámetros anormales. Posteriores Estudios de Achem 3 probaron La Buena respuesta clínica con Omeprazolo en pacientes con dolor torácico y reflujo gastroesofáGICO PatolóGICO.

La presencia de una elevada presión de Reposo en FSEínter ESOFáGICO inferiore caracteriza a la patologíun esf denominadaínter hipertensivo (EH). De los casos seis encontrados en este estudio, cinco correspondieron un cascanueces y en el restante, Las presiones de las ondas ESOFágicas fueron Superiores (aunque no it Rango de cascanueces) A ​​Lo normale. Este hallazgo También fue descrito por Freidin 31. en que 56% de 16 casos con EH corrispondonoíUn A Cascanueces. Sin embargo, este trastorno es la causa menos frecuente de dolor Torácico en esta serie (1%), valor que es simile a Estudios brasileros, en que su incidencia fue de 0,4% 32.

Si bien es cierto la acalasia, clásicamente, se Presenta con dolor torácico, en este estudio no hay casos de este trastorno. La Causa, probablemente, se debe a que al ser la disfagia s delle Nazioni Uniteíntoma típico, El primer estudio que se realiza (aun antes que la endoscopia) es el esofagograma con Bario, examen que tiene una muy buena y sensibilidad especificidad en la detección de esta patologíun. Por lo tanto, ESTOS pacientes acuden al laboratorio una vez el realizado diagnóstico.

Ocho por ciento de los pacientes del Estudio mostraron Una Manometríun normale. Las causas del dolor torácico nessuna cartaíaco en estos pacientes no se conoce con certeza. Se ha planteado que el reflujo ácido pudiera ser responsabile del dolor “tipo anginoso”, pero es claro que la mayoríun de los eventos de dolor Torácico no se correlaciona con Eventos anormales de reflujo ácido 17. como se ha demostrado en medición simultánea de presión y pH 33,34. Algunos de estos pacientes demostraron tener Una sensibilidad mecánica a la distensión ESOFágica 35. El Motivo de esta hipersensibilidad puede ser periférica (it La Pared ESOFágica) o centrale (méDula Espinal o cerebro). Varios Estudios han Mostrado que el dolor nessuna cartaíaco o “tipo angina” puede ser causado por otros estímulos. La distensión con balón del esóFago torácico puede causar ya mare pirosis o dolor torácico 36. La hiperalgesia seríun una de las causas por la quale pacientes con evaluación Cardiológica y ManoméTrica normale presentan dolor torácico.

Satish 37 estudió a 16 pacientes con evaluación ManoméTrica normale, pHmetríun normale y sin respuesta al tratamiento con omeprazolo da 6 semanas. Se OCUPó un método en el cual se insufló un balón intraesofáGICO, valuándose la relación entre la distensión de La Pared ESOFágica y la Aparición de dolor. encontró Que 80% de los pacientes presentaron dolor, persisti cual eló un pesar de la relajación de La Pared ESOFágica con atropina, demostrando que tienen ES UNóFago menos dilatabile y más reactivo. Parece ser que el dolor torácico depende del grado di distensión y que el estiramiento de La Pared más Que Una contracción es el estíMulo para el dolor 38.

Por lo tanto, el dolor torácico puede ser causado por distintos trastornos motores. A veces no se encuentran causas ManoméTricas y los factores Psicológicos estaríun Relacionados con percepción de la Intensidad del dolor. Si bien es cierto la patologíun más frecuente corresponde al esóFago en cascanueces, es necesario identificar un Aquellos pacientes con FSEínteres hipotensivos y RGE ya que tiene una importancia TerapéUtica Que determinaría la disminución del dolor torácico. El RGE puede asociarse con los trastornos motores por lo que Una Conducta Quirúrgica en estos casos puede contribuir un agravar la sintomatologíun. Esto RecalcA la importancia de un estudio completo en paciente con dolor torácico antes de alguna Iniciar Conducta TerapéUtica.

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Correspondencia un: Dr. Attila Csendes, FACS (Hon). Departamento de Cirugíuna, Ospedale Clínico J.J. Aguirre. Santos Dumont 999, Santiago, Cile. Fono: 56-2-7774387. Fax: 56-2-7775043. E mail: acsendes@machi.med.uchile.cl

Recibido el 9 de mayo, 2005. Aceptado EL 1 septiembre, 2005.

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